鏡像右位心又稱真正的右位心:是指心臟在胸腔的右側, 心房心室與大血管的位置宛如正常心臟的鏡中像, 各心腔與大動脈的關系正常。一般無臨床癥狀和血流動力學改變, 常伴有內臟反位, 亦可不伴內臟反位[ 1] 。右旋心的解剖改變為心臟右旋即:心臟沿長軸呈逆鐘向轉位, 亦稱“假性右位心”, 是心臟胚胎發育期旋轉異常引起的一種先天畸型。
患者的心臟大部分在右胸, 心尖指向右前方, 各心房、心室間的關系基本維持正常, 即左心房、左心室仍在左側, 而右心房、右心室仍在右側, 一般不伴有內臟反位。二者均屬先天性心臟病, 臨床比較少見, 現將3例此類型心電圖報告如下。
例1 患者男性, 40歲。體檢時發現右位心并伴內臟反位。心電圖(圖1Ａ)示:竇性心律, 心率77 次/分, Ｐ-Ｒ間期0.152ｓ, ＱＲＳ波群時限0.102ｓ, Ｑ -Ｔ間期0.366ｓ, Ｐ波電軸 105°, ＱＲＳ波電軸 115°。Ｐ波:Ⅰ 、ａＶＬ導聯倒置, Ⅱ 、Ⅲ 、ａＶＦ、ａＶＲ、Ｖ1 ～ Ｖ6 導聯直立。ＱＲＳ-Ｔ波群:Ⅰ 、ａＶＬ導聯主波向下Ｔ波倒置。Ｖ1 導聯呈ＲＳ型, Ｖ2 ～ Ｖ6 導聯呈ｒＳ型,Ｖ1 ～Ｖ6 導聯Ｒ波逐漸降低, Ｒ/Ｓ逐漸變小;符合鏡像右位心心電圖。將左右手導聯互換, 同時將Ｖ1 ～ Ｖ6導聯的電極依次放在Ｖ2 、Ｖ1 、Ｖ3Ｒ ～ Ｖ6Ｒ的部位以代替Ｖ1 ～ Ｖ6 導聯記錄心電圖(圖1Ｂ)示:符合正常肢體導聯及胸導聯的變化規律。
心電圖診斷:①竇性心律;②鏡像右位心心電圖。進一步做超聲心動圖及影像學檢查證實鏡像右位心并內臟反位。
例2 患者男性, 50歲。體檢發現右位心伴內臟反位。
心電圖(圖略)示:竇性心律, 心率47 次/分, Ｐ -Ｒ 間期0.168ｓ, Ｐ波0.118ｓ, ＱＲＳ波群時限0.112ｓ, Ｑ -Ｔ間期0.436ｓ, Ｐ波電軸 140°, ＱＲＳ波電軸 135°。Ｐ波:Ⅰ 、ａＶＬ導聯倒置, ａＶＲ導聯直立。ＱＲＳ-Ｔ波群:Ⅰ 、ａＶＬ導聯主波向下并Ｔ波倒置。胸前導聯Ｖ1 ～ Ｖ6導聯呈ｒＳ型, ｒ波逐漸降低, Ｖ2 ～Ｖ6 導聯Ｔ波逐漸倒置。符合鏡像右位心心電圖。
將左右手導聯互換, 同時將Ｖ1 ～ Ｖ6 的電極依次放在Ｖ2、Ｖ1、Ｖ3Ｒ ～ Ｖ6Ｒ的部位以代替Ｖ1 ～ Ｖ6 導聯記錄心電圖(圖略)示:竇性心律, 心率50 次/分, Ｐ-Ｒ間期0.17ｓ, ＱＲＳ波群時限0.108ｓ, Ｑ -Ｔ間期0.448ｓ, Ｐ波電軸 55°, ＱＲＳ波電軸 35°。Ｐ波:Ⅰ 、ａＶＬ導聯直立, ａＶＲ導聯倒置。ＱＲＳ-Ｔ波群:原Ⅱ 和Ⅲ 導聯波型互換;ａＶＲ和ａＶＬ導聯波型互換;ａＶＦ導聯不變。Ｖ2、Ｖ1 導聯呈ｒＳ型, Ｖ3Ｒ、Ｖ4Ｒ呈ＲＳ型, Ｖ5Ｒ 、Ｖ6Ｒ呈Ｒ型。符合正常胸導聯的變化規律。心電圖診斷:①竇性心律;②鏡像右位心心電圖。進一步做超聲心動圖及影像學檢查證實鏡像右位心并內臟反位。
例3 患者男性, 17 歲。不伴內臟反位。心電圖(圖2Ａ)示:竇性心律, 心率80次/分, Ｐ-Ｒ間期0.168ｓ, ＱＲＳ波群時限0.106ｓ, Ｑ-Ｔ間期0.392ｓ, Ｐ波電軸 90°, ＱＲＳ波電軸 30°。Ｐ波:Ⅰ 、Ⅱ 、ａＶＬ、Ｖ1 ～ Ｖ6 導聯直立, ａＶＲ導聯倒置, 符合正常竇性Ｐ波的表現。ＱＲＳ-Ｔ波群:Ⅰ 導聯呈ｑｒｓｒ′型;Ⅱ 、ａＶＲ導聯ＱＲＳ波群終末部有切跡并伴有Ｔ波低平。Ｖ1 ～ Ｖ6導聯呈ｑＲ型;Ｖ2 ～ Ｖ6導聯電壓減低并伴有Ｔ波低平。符合右旋心心電圖。
將胸導聯Ｖ1 ～ Ｖ6 的電極依次放在Ｖ2 、Ｖ1、Ｖ3Ｒ ～ Ｖ6Ｒ的部位記錄心電圖(圖2Ｂ)示:Ｖ2、Ｖ1 導聯呈ｑＲ型;Ｖ3Ｒ ＱＲＳ波群終末部有切跡, Ｖ4Ｒ ～ Ｖ6Ｒ呈ＲＳ型。基本符合正常位心臟胸導聯的心電圖變化規律。
心電圖診斷:①竇性心律;②右旋心伴不典型室內阻滯。進一步做超聲心動圖及影像學檢查證實右旋心、室間隔缺損、肺動脈辦狹窄, 內臟正位。
討論 鏡像右位心和右旋心雖然均為右位心, 但兩者的解剖改變截然不同, 鏡像右位心左、右兩側心房和心室均左右反位。即左心房、左心室位于右側, 右心房、右心室位于左側。心尖在右側, 上下腔靜脈在左側, 主動脈弓位于右方。
故心電圖有[ 2] :①Ⅰ 導聯Ｐ-ＱＲＳ-Ｔ都倒置;②ａＶＲ和ａＶＬ導聯波群互換;在ａＶＬ導聯Ｐ-ＱＲＳ-Ｔ波型均向下與心臟位置正常的ａＶＲ導聯相同;③ａＶＦ基本上與心臟位置正常相似;④Ｖ1 ～ Ｖ6 導聯Ｒ波電壓逐漸降低而Ｓ波逐漸加深,Ｖ2、Ｖ3、Ｖ5 導聯Ｒ波型與正常心臟位置的Ｖ1、Ｖ3 、Ｖ5 導聯處記錄的波型相似。本文例1、例2均符合鏡像右位心的診斷標準。
而右旋心是心臟右旋和右移于右胸腔內, 心尖在右側或胸骨下部(中旋心), 其心房位置正常, 竇房結位置正常, 于房室瓣區發生心室下轉位, 連接心底至心尖的心臟軸線指向右前下。與心臟位置正常者相比即:左右關系正常, 而前后關系相反, 左室位于右室左前方;左室激動主要向前, 右室除極向量偏右, 額面ＱＲＳ向量環呈逆鐘向運轉, ＱＲＳ電軸向下向左。故Ⅰ 導聯呈ｑｒ型, (Ｔ波倒置)。由于左室除極向量向前, 故Ｖ1、Ｖ2 導聯出現高振幅的Ｒ波, 左胸導聯Ｖ5 、Ｖ6 導聯顯示ｒ波。室間隔除極未變(由左向右)故左胸導聯有間隔性的ｑ波, ＱＲＳ呈低振幅ｑｒｓ型。本文例3與其相似。其Ⅰ 導聯呈ｑｒｓｒ′型, Ⅱ 、ａＶＲ導聯ＱＲＳ波群終末部有切跡考慮有室內阻滯, 進一步做超聲心動圖證實患者有室缺、肺動脈瓣口狹窄及不典型傳導阻滯存在。
總之, 無論鏡像右位心或右旋心, 由于心臟解剖位置異常均改變了電極位置與心臟各部位的對應關系, 不能用常規的描記方法做出異常心電圖診斷。鏡像右位心由于心臟各心腔位置呈鏡像改變, 電極位置只要按鏡像關系改變連接即可校正位置做出異常心電圖診斷。右旋心因右旋程度不同且常伴有心血管先天畸形, 目前尚無理想的方法改變電極位置校正而做出異常心電圖診斷。因此, 臨床上心電圖歷經百年考驗, 僅對先天性心臟病診斷而言, 確實是一項簡便、無創、迅速、廉價有效的檢查手段。但在科技發達的當今, 憑靠單一信息做出診斷難免不夠全面, 因此應結合超聲、影像等各項現代化檢查綜合分析, 任何復雜先天性畸形的心臟病均可分辨清楚, 并能獲得合理的治療。
