解構五苓散的用藥
中山市中醫院泌尿外科 曾建峰
五苓散是一首著名的經方，在《傷寒論》71條中，第一次描述五苓散方的組成，“豬苓十八銖(去皮)，澤瀉一兩六銖，（白）術十八銖，茯苓十八銖，桂枝半兩(去皮)”。五苓散藥物之間搭配規律如何？何為君何為臣？值得我們深入探究，也是我們用好五苓散的基礎。
在李培生教授主編的《傷寒論講義》中，言五苓散功效是化氣利水、兼以解表，方中以豬苓、澤瀉滲濕利水，茯苓、白術健脾利濕，桂枝通陽化氣，兼以解表。提出本方“為表里同治之劑，重在化氣利水，而不拘于有無表證”，主張本方“以苓為主”。從上可知，在《傷寒論講義》中，五苓散的功效主要是化氣利水，而其君藥強調是“苓”，依據其分析，當為豬苓，對于桂枝的功效，強調在于通陽化氣。
在熊曼琪教授主編的《傷寒學》本科教材中，言五苓散通陽化氣利水、外散風寒，其中茯苓、豬苓、澤瀉導水下行、通利小便，白術健脾氣，助脾運濕，桂枝通陽化氣行水，兼解表。依據其分析，當是以膀胱蓄水為病機，故言通利小便為主。
在十一五國家級規劃教材《方劑學》中言五苓散功在利水滲濕、溫陽化氣，其中以澤瀉為君，利水滲濕，臣以茯苓、豬苓淡滲利水，白術健脾化濕，桂枝溫陽化氣利水，兼以解表。書中所言君藥為澤瀉，所定義的病機為水濕內盛、膀胱氣化不利。
從上三家所言，五苓散功效溫陽化氣，或利水，或滲濕，君藥或為“苓”，或為澤瀉，或澤瀉、豬苓、茯苓三者，在此之外，尚還有醫家言桂枝為君，更有醫家言白術為君。言澤瀉為君者，以方中澤瀉用量最多故為君，《內經》有言：“主病之謂君”，在《方劑學》中對于君藥的定義是：“針對主病或主證起主要治療作用的藥物”，故不應單純以藥物用量多寡而定是否為君藥。有言澤瀉為君者，以五苓散主治蓄水證，水蓄下焦膀胱，治當以利水為主，所以言澤瀉為君，持此論者吳謙，在其所著《醫宗金鑒.訂正仲景全書》所言:“君澤瀉之咸寒，咸走水腑，寒勝熱邪……澤瀉得二苓下降，利水之功倍，小便利而水不蓄矣”。有以五苓散方名含苓其中使用茯苓，言茯苓為君，成無己在《傷寒明理論》中謂：“令也，號令之令矣。通行津液，克伐腎邪，專為號令者，苓之功也。五等之中，茯苓為主，故曰五苓散”。有醫家以《金匱要略》“病痰飲者，當以溫藥和之”為依據，認為君藥當選溫藥之桂枝為君，方切中五苓散病機。
綜上所述，大家都在“以證論方、以方測證”，拘泥于“膀胱蓄水”的病機和“小便不利”的主證。在《傷寒雜病》中，共有11條文論述五苓散，將條文中相關癥狀及其出現頻次進行統計發現，口渴10次、發熱6次、煩躁5次、脈浮4次、嘔吐4次、小便不利3次，口渴是五苓散主要癥狀；綜合其條文分析，五苓散中水飲也不是僅僅局限在膀胱。近代傷寒大家李克紹先生認為五苓散證的病機可歸納為“三焦氣化不利”，五苓散的作用“內通三焦、外達皮腠、通陽化氣、行水散濕”，此解甚為貼切。
我們以經解經，從《傷寒論》中尋找仲景為我們留下的蛛絲馬跡。五苓散可以理解為澤瀉湯(澤瀉、白術)與苓桂術甘湯(茯苓、桂枝、白術、甘草)合方。后世醫家在總結經方時提出類方的概念，徐大椿著有《傷寒論類方》一書，開啟類方研究的先河，依據其類方歸類方法，五苓散當屬于苓桂劑一類，仲景在苓桂劑中是以茯苓、桂枝為主。北京中醫藥大學傷寒名家傅元謀教授運用五苓散則更加靈活，其強調辨證用藥時，不必拘泥，只要抓住“氣化不利，津液不布”這一病機關鍵即可。傅元謀教授依據水飲所停部位不同，則其組方用藥也不同。若屬膀胱氣化不利，水液不布，蓄于下焦者，五苓散中應重用豬苓與澤瀉，輕用桂枝、茯苓，白術用量居中；若屬津液不足，兼有輸布障礙者，則應重用白術、茯苓，輕用澤瀉、豬苓，桂枝用量居中；若屬于津液內停，脾不轉輸者，則宜重用桂枝、茯苓，輕用澤瀉、豬苓，白術用量居中。
臨證跟診中，老師認為五苓散是一張調節人體水液代謝異常的基本方，通過溫陽化氣利水的方法將病理之水轉化為生理之水，從而使口渴止、小便利，常加減運用來治療多種水邪蘊郁的病證，正如國醫大師郭子光先生所言：“凡是津液運行失調引起的疾病，不管其疾病在什么部位，均可用五苓散加減取效。本方實際上是調節人體津液循行的方劑。”老師在臨證中，常常合方加減，對于五苓散證中尚有表證者，則用桂枝，有時且擔心方中桂枝解表之功稍弱，尚且加入麻黃、桔梗、荊芥等開宣肺氣之品；如無表證，腎陽不足，則用肉桂，取其溫腎以助化氣之功，有時還加入菟絲子、枸杞子、仙靈脾、肉桂等溫補腎陽。依據老師所言，我獨立出診后，常常在臨證中使用五苓散及其類方，常有效果，增加了我自己的中醫自信心，也是我此次系列總結五苓散的最初動機。
賴海標按：
經方名稱是很有講究的，仲景不會隨便命名。“五苓散”三個字，應予充分理解：“五”即是說本方由五種中藥組成，此容易理解，不易有岐議；“苓”是指茯苓和豬苓，兩藥用量均為十八銖，加起來就是三十六銖，比用量最多的澤瀉（一兩六銖即三十銖）還多。此外，兩藥均為淡滲利水，相須為用。經方以某藥為方名，多為君藥，如小柴胡湯、小半夏湯等；“散”即指五苓散為散劑，將五種藥研末后用“白飲和服”，然后再“多飲暖水”，即愈。“散者，散也”，使藥力走散，且作用迅速，氣行而飲散。
溫馨提示：本公眾號文章旨在學術探討與交流，不建議患者直接使用，如需使用應咨詢醫生為好。
