作者：原解放軍第306醫院全軍糖尿病診治中心主任 北京糖友聯合診所主任醫師 許樟榮
讀者：我父親75歲，縣機關干部，體型偏瘦。糖尿病病史30年，口服二甲雙胍和格列齊特治療，血糖控制尚好，空腹血糖6-7 mmol/L，餐后一般不超過10 mml/L，糖化血紅蛋白7%左右。有高血壓、高血脂多年，服用降壓調脂藥后維持正常。吸煙50年。雙下肢經常麻木、感覺異常已經多年。但近2年出現行走后容易勞累、下肢肌肉酸痛，步行半小時左右即需要停下來休息片刻，然后再行走一段距離。夜間入睡后偶爾會發生右側小腿肌肉抽筋或疼痛。曾經在當地縣醫院診斷為糖尿病神經病變進行治療，一度有效。但最近下肢疼痛加重，服用神經病變藥物后基本無效。問：1、行走后小腿肌肉酸痛和雙下肢麻木有關系嗎？如何治療？2、夜間入睡后的右側小腿肌肉抽筋、疼痛與行走后下肢肌肉酸痛是一回事嗎？如何處理？
許樟榮：您父親有30年糖尿病病史，患病以來的血糖、血壓和血脂控制較為滿意，這難能可貴。您沒有提及他的眼睛和腎臟、心臟等情況，想必是沒有這幾方面的病變，至少沒有嚴重的病變。至于您提的問題，解答如下。
1、行走后小腿肌肉酸痛與雙下肢麻木確有一定的關系，但這不一定是一回事。首先，老人糖尿病病程長、體型消瘦、吸煙，多年的雙下肢經常麻木、感覺異常很可能是周圍神經病變所致，因為神經病變是最為常見的糖尿病并發癥，而且更多見于糖尿病病程長的患者，血糖控制較好的情況下，依然可以發生。長病程、消瘦和吸煙以及高血壓、血脂異常等都是糖尿病周圍神經病的危險因素。小腿肌肉酸痛發生于步行一段距離后或夜間，這些很可能是糖尿病并發下肢動脈閉塞癥所致。下肢動脈閉塞癥是糖尿病的慢性大血管并發癥，常見于長病程、血糖控制差、合并高血糖、高血壓和血脂異常及吸煙的患者。老人75歲且有35年的糖尿病病程、合并高血壓、血脂異常和長期吸煙，下肢動脈閉塞癥的危險因素非常強烈。結合有步行一段距離后的下肢肌肉酸痛、休息后緩解，該癥的診斷應該是明確的。而且他的這種病變應該已經持續較長時間了。
隨著下肢動脈閉塞程度的加重，下肢缺血的臨床表現逐漸顯現。具有診斷意義的臨床表現之一是間歇性跛行，所謂間歇性跛行，指的是步行一段距離后出現的下肢肌肉酸痛乃至于需要止步，休息時疼痛得到緩解。但在行走一段時間后又會出現這類疼痛，每次肌肉疼痛的部位相對固定，通常是一測肢體的表現更為明顯，盡管患者往往有雙側下肢血管病變。其基本發病機理為休息狀態下肢肌肉組織對于血液供應的要求不高，狹窄的動脈仍然有小量的血液供應維持下肢基本代謝。而對于充分活動開的患者而言下肢血液供應則遠遠不夠，于是局部組織缺血缺氧而發生肌肉酸痛。休息后缺血得到緩解，癥狀改善。通常而言，如果不進行治療的話，患者的這種感覺會越來越重，能夠沒有疼痛的行走距離會越來越短。嚴重的更會出現夜里下肢疼痛加重，甚至于發生下肢的缺血性潰瘍。所以，您父親的夜間入睡后的右側小腿肌肉抽筋、疼痛也可能與此有關。另外，下肢的缺血會加重神經病變的發展，原來的麻木和感覺異常會加重。
建議您父親需要采取的措施如下。1、到當地有檢查條件的醫院進一步檢查以排除其他原因，確診下肢動脈閉塞癥。需要排除或了解有否其他的病變如坐骨神經痛、骨質疏松癥等。確診下肢動脈閉塞癥可以檢查下肢的動脈，比如有經驗的大夫觸摸皮膚溫度和足背動脈、脛后動脈、腘動脈搏動;測定足部動脈與上臂動脈的比值或下肢動脈超聲。如果初步診斷有明確的動脈病變，還可以進一步進行血管造影了解其病變的嚴重程度以決定是否需要外科手術的干預(通常是血管介入手術)。同時還應該完成糖尿病并發癥的評估，因為有嚴重下肢動脈閉塞癥的患者往往合并冠狀動脈病變和/腦血管病變;長期的糖尿病患者往往有眼、腎等重要臟器的并發癥。2、必須戒煙。吸煙的患者有更高的下肢動脈病變發病率，且病變更為嚴重。3、注意下肢皮膚和足的自我保護，穿合適的鞋襪，注意洗腳時避免水溫過高燙傷皮膚。4、在加強足和下肢皮膚自我保護的基礎上，堅持每天步行。比如每天幾次的走步，走到下肢肌肉酸痛確實無法繼續行走了，可以休息一會，然后再繼續走步。如此多次反復。因為步行鍛煉可以促使和改善缺血的下肢的側枝循環。5、繼續控制好血糖、血壓和應用他汀類調脂藥物。6、服用阿司匹林以防下肢病變的發展，如果老人不能耐受阿司匹林，可以遵醫囑改用其他同類藥物。7、如果病變屬于輕度或中度，可以服用改善下肢缺血的藥物如貝前列素鈉、西洛他唑、沙格雷酯等，當然，這由接診的大夫根據老人的病變情況選擇。8、如果下肢動脈病變嚴重就需要請血管外科醫生會診。
