黃河
南京市第一醫院關節外科副主任醫師，博士學位，留學歸國人員，曾在德國Diakoni醫院及Endo Clinic關節置換中心進修人工關節外科，2011年美國匹茲堡大學醫學中心關節外科高級訪問學者，美國匹茲堡大學醫學中心骨科博士后。擅長骨關節損傷的診斷和手術治療，包括肩關節鏡、膝關節鏡以及髖、膝、肩關節置換手術，在髖、膝、肩等關節病的診治上積累了豐富的經驗。
病例詳情
病史
男性，62歲
無基礎病史
20余年的左膝關節酸軟疼痛病史，時好時壞，服用止痛藥及休息后多好轉
上下樓梯最為明顯，常有關節彈響
2月前加重，保守治療無效，持續疼痛不緩解
左膝活動時關節彈響明顯，跛行
疼痛局限在髕周
體征
左膝無明顯腫脹，皮溫正常
左下肢皮膚觸痛覺正常，末梢血運良好
ROM 屈伸 0°- 90°
極度屈曲膝關節疼痛，髕阻試驗陽性，髕周擠壓痛陽性
關節內外側間隙無壓痛
左膝活動時有明顯壓軋音
血沉、C-反應蛋白均正常
特殊體檢
恐懼試驗陰性
無J sign
MPFL dificiency test 陰性
Excessive tightness of thelateral retinaculum test 陰性
體表投影劃線Q角測量為15°
影像學資料
(X片)
(MRI)
TT-TG12mm:
(MRI)
病例分析
髕骨穩定性分析
1、外側支持帶無緊張
2、內側支持帶未失效
3、Insall比值1.4----髕骨高位
4、溝角（Sulcus angle) 147°------ 股骨髁間溝存 在，滑車發育良好
5、Q角15°------ 髕骨外移力基本正常
6、髕骨外移度------髕骨外側半脫位
7、TT-TG 12mm------脛骨結節與股骨髁間溝之間的距離正常
手術方案的選擇-糾正髕骨軌跡？
1、外側支持帶鏡下松解？
2、MPFL重建？
3、脛骨結節前內移位（Fulkerson術式）？
思考：糾正髕骨軌跡不良就能解決問題？？
糾正髕骨軌跡的思路
如無滑車發育不良及伸膝裝置力線異常，內側緊縮通常有效
單純MPFL重建并不能糾正伸膝裝置力線的異常
如TT-TG大于20mm，多需要進行脛骨結節內移
如股骨前傾過大，更適合行脛骨結節內移，而非對髖部去旋轉
關鍵問題
髕骨軟骨大面積剝脫
如何處理
股骨外側髁軟骨損傷
如何處理
髕股關節表面置換
內側結構緊縮
髕骨關節置換
髕股關節置換的適應癥
髕股關節骨關節炎、重度軟骨剝脫及硬化
髕骨骨折的病史造成創傷性關節炎
發育不良導致的髕股關節退變
曾經接受過相關的外科手術造成療效不好或失敗。例如:關節鏡手術，外側支持帶鬆解，表面軟骨移植
髕股關節置換的禁忌癥
多間隙的骨性關節炎
嚴重的髕骨軌跡不良
多重的股骨脛骨對線不良
過大的Q角： 女性 > 20 度，男性 >15 度
髕骨低位
術中
術后
X片
術后12天
總結
1、髕股關節置換是治療終末期髕股關節病的有效手段
2、準確診斷髕股關節病是保證髕股關節置換的必要條件
3、髕股軌跡不良或力線異常并非髕股關節置換的絕對禁忌癥，可考慮同時行糾正髕骨軌跡的手術
4、無股骨滑車發育不良、Q角不大于20°、TT-TG不大于20mm，在行髕股關節置換時，可將髕骨假體稍稍內移，如仍有殘留少許髕骨軌跡不佳，可同時進行內側結構緊縮
5、 重視對髕骨不穩的診斷和治療
