在“未富先老”的背景下，深度老齡化挑戰的巨大壓力已經對現有養老保障體系提出了日益嚴峻的考驗。養老問題是家事也是國事。作為社會養老的一種創新模式，醫養結合將現代醫護技術與養老服務相結合，滿足了老年人群的特殊需求，提高了老年人生活質量，適應了老齡化發展的形勢，實現了養老模式的新突破，應該成為發展中國特色養老事業的必然選擇。
醫養結合是近幾年逐漸興起于各地的一種新型養老模式。由于其將現代醫療服務技術與養老保障模式有效結合，實現了“有病治病、無病療養”的養老保障模式創新，已經成為政府決策部門及學者們共同關注的熱點問題。
1. 醫養結合基本內涵與特點
從內涵上來講，醫養結合具有以下基本特點：從保障目的來看，與傳統養老模式一樣，醫養結合旨在為老年人提供老年生活服務，以使老人安度晚年；
從參與主體來看，它聯合傳統養老機構與醫療機構，旨在通過多元化的參與主體，為老年人提供一種新型的養老服務；
從服務內容來看，由于引入了現代醫療技術，它能夠提供更加專業、便捷的養老服務，有效提高老年人的晚年生活質量；
從保障對象來看，尤其適宜處于大病康復期、慢性病、易復發病患者等無法在傳統養老模式中得到良好照料的失能、半失能老人；
從人性角度來看，它同時考慮了老年人的養老需求與醫療需求，符合現代老年人“醫養共需”的基本生活需求。
從廣義范疇來界定，醫養結合不僅是將傳統養老保障與現代醫療有機結合的一種新型養老方式探索，還意味著一種跨越式的養老新理念。
一切將醫療服務與養老服務相結合的養老服務供給方式實踐，都可以被界定為醫養結合的范疇。比如，近幾年青島、重慶等地開展的老年長期照護制度探索，本質上也是將養老服務與醫療服務組合提供，保障失能、半失能老人的生活照料。
因此，醫養結合可以理解為“醫養融合”，即超越傳統養老理念中只強調單一性的養老服務，而更加注重養老服務與醫療服務的兼得性，注重老年生活保障需求中“養”與“醫”的結合，其優勢在于整合醫療和養老兩方面的資源，提供持續性的老年照顧服務，能夠滿足未來高齡、失能、空巢、患病老人的多重生活料理需求。
2. 醫養結合與傳統養老模式有何不同
首先，與傳統養老模式相比，兩者提供服務內容的差異最為明顯。醫養結合模式在提供傳統養老模式所包含的養老服務的基礎上，為老年人提供專業化醫療和康復服務，實現了傳統養老服務與現代醫療服務的結合。
其次，醫養結合模式不同于傳統養老模式具有明確的責任主體，比如居家養老的責任主體是家庭，機構養老的責任主體是各類型養老機構，醫養結合沒有明確的責任歸屬主體。在具體實踐中，開展醫養結合養老服務可以是設有老年病科的醫療機構，或者是醫療機構分設、下屬的養老服務單位，也可以是和醫療機構開展合作的養老院、福利院。
因此，醫養結合并不是作為一種獨立的養老模式而存在，更多意義上，是作為一種新型的養老服務供給方式而運轉。它可以和任何傳統養老模式相結合，在任何養老模式中以不同形式實現醫養結合的服務供給。
3. 醫養結合型養老機構的優勢
很久以來，我國的養老院只能提供養老而無法醫療，而醫院只能醫療而不能提供養老服務，這種情況“醫養分離”的結果，是養老院里的老人經常要奔波于家庭、養老院和醫院之間，不僅得不到及時救治，還給家人和社會造成極大負擔。另一方面，由于養老院無法提供專業化的康復護理服務，也造成許多老人將醫院當成“養老院”，即使病治好了，也要占著床位不出院，形成嚴重的“壓床”現象。這樣醫院優質的醫療資源無法發揮最大效益。
醫療機構牽手養老機構建立醫養聯盟，打通了養老機構與醫院之間資源割裂的狀態，可以形成雙贏甚至多贏的局面：養老機構可以整合醫院的醫療資源，提高為老人服務的能力，醫院可以樹立社會公益形象，擴大自身的影響力及醫療服務的覆蓋面；老有所醫和老有所養，可以減輕老人親屬及子女的精神壓力和經濟負擔，讓他們將精力更多地投入到學習和工作之中。
醫養結合是國內外備受關注的養老服務模式。在丹麥、瑞典等國家，由專業護理團隊、全科醫生及醫療機構共同參與的養老院的醫養結合模式已經運營多年。目前，國內不少地區也在醫養結合方面有了一些探索，主要存在四種模式。
模式一，將社區醫院的醫療資源輻射到養老院。比如，上海在中心城區推行全科醫生模式，通過巡診制和簽訂協議，將社區醫院的醫療資源輻射轄區內的養老院，并通過階梯醫保報銷比例，實現醫療資源合理利用。
模式二，公立醫院外派數名醫生和護士組成的“小分隊”，長期進駐養老院，這一模式一般只存在于公辦養老機構。比如，陜西省延安市寶塔區中心敬老院的內設醫療機構，通過政府協調，由寶塔區人民醫院派駐醫生和護士，定期輪換。
模式三，養老機構自行投資醫院，由專業醫療團隊運營。比如，上海親和源老年公寓內設的醫院由專業的醫療團隊運營，不僅對會員開放，也對外提供醫療服務。
模式四，醫院團隊直接經營養老院。上海閔行區中心醫院投資1.2億元，建設君蓮養老服務中心，今年上半年建成后，這將是全國第一家由醫院投資、管理的公立養老機構。這一擁有500個床位的養老院由醫院專業護理團隊提供服務，除了在醫療康復、慢性病防治上具備優勢，還提供理療、補牙、體檢等個性服務。
“未富先老”現象突出、人口結構老齡化形勢嚴峻、“4-2-1”家庭結構養老功能弱化、老年人口數量世界第一、勞動人口撫養比較高、養老服務供給嚴重不足……獨特的人口、經濟、社會、管理體制等多重矛盾導致醫養結合養老模式在我國的發展實踐中呈現多重問題。
（一）機構定位模糊阻礙發展
作為一種養老模式的創新探索，準確定位是醫養結合健康、快速發展的重要保障。目前，我國醫養結合機構定位上表現出的突出問題為：具備公立、民營大型、專業化較高等特點的養老或醫療機構基于自身已有基礎，能夠順利增設“醫+養”業務，并且市場前景良好，而民營、小型、基層的養老或醫療機構往往受自身基礎條件限制，很難再拓展“醫+養”業務，但如果任由這一趨勢發展必然會加大不同級別醫療、養老機構之間的分化，使有限的“醫+養”資源過于集中，不利于實現醫療、養老公共服務均等化。同時，不少開展醫養結合服務的機構定位沒有很好地契合本地區的人口結構、實際養老需求，往往定位高端市場、瞄準高端人群，難以滿足普通收入家庭的養老服務需求，影響入住率。
（二）主管部門交叉重疊，責任無法明晰
從實踐情況來看，當前推行醫養結合面臨的最大困難應該是所涉及的業務主管部門交叉重疊，責任無法明晰。按照我國現行行政管理體制，從醫養結合的業務范圍來看，養老保障業務涉及的主管部門是民政及人力資源與社會保障部門，而醫療保障業務涉及的主管部門除了民政、人力資源和社會保障部門外，還有各級衛生和計劃生育委員會；從機構管理來看，各級養老機構隸屬于民政部門管轄，而醫療機構又隸屬于衛生部門管轄，涉及到醫療保險費用報銷事宜又由人社部門主管。交叉重疊的部門管理直接導致襁褓中的醫養結合就處于“多龍治水”的局面，部門之間職責界定模糊，極易出現利益紛爭、責任推諉阻礙醫養結合的健康發展。
（三）醫院沒動力，醫保有阻力，“套保”隱患多
首先，三甲醫院醫療資源接納現有的病人流量已經難以承擔，農村基層的衛生所和鄉村醫生由于條件和能力所限承擔不了護理職能，而有能力承接的基層醫療機構卻又缺乏動力。
其次，醫保對接“隱形門檻”多，出現“想進的進不了、政策放開的進不起”的現象。西安未央區老年福利服務中心主任劉曉燕說，西安對養老院內設醫療機構對接醫保的政策口徑已經放開，中心內設的護理院、衛生所和康復院也符合條件，不對接醫保的原因在于門診醫保的經濟成本太高。“安裝POS機和搭建醫保的聯網系統就需要1萬多元，每刷一筆醫保還要再付一筆費用，養老院承擔不起。”
第三，在各地醫養結合的實踐中，還出現了其他一些不良現象，其中較為突出的就是“套保”風險隱患嚴重。某些已經被納入基本醫療保險試點、開設養老托老服務的民辦醫療機構，把“養老床位”變相為“醫療床位”，套用醫保資金支付養老床位費；把入住老人一般的康復護理服務變相為“醫療診治”服務，用醫保基金報銷產生的費用；用醫保名義給老人開營養液、中醫調理等保健處方……變相套取醫保基金。這些違規行為嚴重影響了有限的醫療保險基金的合理使用，造成了醫療保險基金的損失、浪費，損害了其他參保人員的權益，并人為增加了養老機構和醫療結構的合作難度。
（四）養老理念亟需轉變
預期壽命的延長并不等同于健康壽命的延長以及保障老年生活質量。老有所托、老有所養并不是老年保障的最終目標，提高老年群體生活質量與幸福指數，實現“健康老齡化”才是我們今后應該努力追求的方向。醫養結合養老模式在我國剛剛起步，雖然社會輿論關注度較高，但在當前醫療衛生資源緊張、養老服務供需不平衡的情況下，如何高效利用醫養結合形式滿足日益增長的“健康養老”需求，規避可能存在的“套保”“逆向選擇”等道德風險，還需要充分利用媒體、宣傳標語、社區活動等多種形式加大宣傳、解釋力度，轉變人們的傳統養老理念，培養全社會“健康老齡化”的思想共識，為醫養結合的順利開展創造良好的社會氛圍。
（五）行業標準自縛手腳
民政部2013年6月征求意見的行業標準《老年人能力評估》過于專業，地方上面臨執行難。
西安民政局社會福利與社會事務處處長張執兵說，西安老人的失能半失能等級評定采用的是自己上網搜索得出的“土辦法”。吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內走動、洗澡6項指標中有5項或者6項“做不了”算失能，3項或者4項“做不了”算半失能。“民政部門的工作人員不是專業的醫務人員，沒有能力進行失能半失能的鑒定，基層民政干部少，鑒定人手也不夠，不得不用‘土辦法’。”
總體來說，應從降低醫保門檻、合理配置醫療資源、實現全環節監管以及建立強制性、統一的失能半失能老人等級評價標準上著手，實現醫療資源與養老資源的互通。
首先應放開政策，降低進入醫保的制度和隱形門檻，實現“雙向轉診”。上海醫保辦公室主任鄭樹忠說，2013年2月，上海發布了《關于進一步促進本市社會醫療機構發展的實施意見》，提出要將符合一定條件的養老機構的內設醫療機構納入醫保聯網結算。對養老機構中的內設醫療機構實行有條件的全部納入、有資質就審批的政策。對符合資質的機構，第一年開放賬戶段，一年之后開放剩下的自付段和共付段，以避免監管上的風險。
比如目前，上海100多家有內設醫療機構的養老機構中，85家已經納入醫保定點，還有數家已經向醫保部門提交了申請，未來將會實現全部覆蓋。吳峰建議，通過醫保政策的整合，實現有護理服務的養老機構和醫療機構的“雙向轉診”，為老人提供負擔合理的護理資源，提高醫療資源的使用效率。
其次，解決醫師多點執業問題，合理配置醫療資源。中國癌癥基金會秘書長趙平說，《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》明確提出“允許醫師多點執業”，目前云南等地也已經出臺了相關的配套政策，允許醫師在一定條件下多點執業，這對促進醫師人才流動、解決醫養結合的醫療人才資源瓶頸將有很大的促進作用。
其三，明確監管責任，多部門共同參與，實現全環節監管。中國人民大學老年學研究所所長杜鵬說，可以借鑒日本厚生省下設老健局的模式，設立高一級的統籌協調部門，統籌協調區內養老醫療資源，強制“吃不飽”的基層醫療機構就近和養老機構、日間照料中心等“結對子”兜底，提高資源的利用效率。
因此，相關部門應加強合作，協同制定相應的配套政策，建立統一完善的養老和醫療服務標準，規范醫療護理行為，保障老人的養老和醫療需求。政府應發揮主導作用，對醫養結合養老機構實施衛生準入、民政扶持、醫保定點等扶持政策，由衛生部門批準醫養結合的養老機構成為有醫療資質的機構，由民政部門確認其非營利性并納入醫保。這樣既解決老人的醫療和護理難題，又減輕了老人及家屬的經濟負擔和精神壓力，同時還能促進養老行業護理水平的提高和老年醫療康復產業的發展。
其四，明確失能半失能老人等級評價標準，實現老年人健康檔案的全覆蓋。杜鵬建議，應建立強制性、統一的老年人護理等級評價制度，兼顧可操作性和專業性，從使用機構養老和社區養老的老人開始，未來實現健康檔案和護理信息的全覆蓋。
目前，包括上海和廣州在內的一些地區已經開始由地方制定具有可操作性的老年人護理等級評價體系。上海質監部門和民政部門2013年發布了國內首個老年照護等級評估標準，這一標準以國際通用的日常生活活動能力量表(ADL量表)以及認知功能評估量表為評估依據，得出四個評估結論和三個照料等級，依托民政部門的近600名評估員，對有需求的老人進行評估并以此為據優先滿足失能老年人入住養老機構。
其五，失能老人養老服務應納入社保管理體系。2012年，青島市在全國率先實施了長期醫療護理保險制度，符合參保條件的失能老人發生的相關醫療護理費用，可由護理保險基金支付。目前該中心正積極辦理相關手續，爭取將失能老人養老服務納入社會保險管理體系。因此，失能老人養老服務納入社會保險管理體系已是大勢所趨。這樣可極大地緩解失能老人的經濟負擔，進一步優化醫療養老資源配置，提高社保基金使用效率。醫養結合的養老形式本質上仍是養老產業延伸的一環，也可以說是關鍵的一環，對于失能、失智老人來講，離開醫療和護理，就提不到養老，二者是一融合的統一體，缺一不可。
其六，加強照護隊伍的專業化建設。醫養結合的養老模式在探索中遇到不少困難，而缺乏從事老年人醫療護理的專業人才，則成為養老機構、醫院面臨的共同難題。專業的醫療護理服務，是老年人獲得高品質晚年生活質量的保障。當前專業照護人才的培養問題尚未得到足夠重視。專業人才的培養有時間周期，如果不能從當下就開始籌劃，那么即使有了充足的資本投入、健全的法律保障，人力資源的短板依然會讓健康養老事業成為一個漏水的桶。醫養結合的養老服務是一種專業化的特殊服務，需要具有不同專業層次的、經過系統培養背景的專業人員。因此，開展多層次的養老護理教育勢在必行。
來源：高端養老產業咨詢
整理：萬仁濤
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