昨天晚上我在知乎上，就輸入抑郁癥這樣的一個關鍵詞，立馬就跳出70.2萬的這樣的一個討論。但是一方面它很熱門，一方面我覺得大家對于抑郁癥的理解會各有不同。雖然隨著我們對抑郁癥的宣傳科普，但是有時候大家就把抑郁癥臉譜化，覺得緊鎖雙眉，愁眉苦臉。但是有時候看到一些女孩子什么所謂微笑性的這種抑郁，所以，說到底什么是抑郁，它確實是一個非常復雜的這樣的我們講的臨床的問題。
抑郁癥，它的英文名叫Major Depressive Disorder（MDD），直譯過來應該是主要的抑郁障礙，但實際上在我們精神疾病里面有一大類病叫抑郁障礙，所以抑郁癥它并不涵蓋所有的抑郁障礙。根據世界衛生組織發布的一個全球的研究報告提到患病率是4.4%，100個人里面大概有4個人左右患有抑郁癥。那么我們中國的精神疾病的流行病學調查， 抑郁癥只說抑郁癥大概是百分之三點幾，那么所有的抑郁障礙或者說一些主要的抑郁障礙大概是6.8%。所以這個比例也是非常相當之高。20年前在哈佛的時候，當時就講到2020年抑郁癥將成為僅次于心血管疾病的全球第二大疾病負擔的一個疾病，現在正好是2020年。那么實際上現在抑郁障礙在慢性疾病里面，他的疾病負擔已經排到第一位了。20多年來，隨著社會的發展和環境的變化，抑郁癥來求醫的病人里面抑郁癥的比例越來越高，我們湘雅原來只有兩個病房，主要是重的精神分裂癥的雙相障礙，也有抑郁癥。那么最近20年，我們現在已經變成6個病房，4個是心理病房，只有2個重型病房，2個重型病房里面的病人的比例還是差不多，精神分裂癥、雙相比較多，還有一部分非常嚴重的抑郁癥，而其余4個心理病房主要是抑郁癥焦慮癥。如果單純講抑郁癥，目前全球的流行病學的情況是它的發病高峰是在30歲到50歲。但是在2015年由北大六院牽頭來完成的全國精神病學調查發現，我國抑郁癥的患病高峰、發病高峰是在45歲以后，45歲到60歲是高峰，要更晚一些。從整體層面和年齡層面來講，相對來說中年人抑郁癥的發病率比較高。另外就是女性的患病率是男性的一倍以上，為什么是女性患病率高？這個問題實際上現在沒有最終的科學結論，但是按照一般的科學研究和專家們的觀點認為女性有三期：經期、圍產期、更年期，當然有一些男性也有更年期。整體來說男性不需要經歷這些，當然這是其一，還有說社會心理原因，比如社會模式對她的要求影響，還有職業或者生物學的因素的影響。以及男女在生物科學上的不同等等還有一個就是職業人群的問題。從全球的流行病學報告來看，經濟階層社會階層越低，經濟狀況越差，他的抑郁癥患病率越高。
為什么會得抑郁癥？
第一個非常重要的原因就是個人心理素質，我們對這種環境壓力的耐受性是一個人發生精神疾病的基礎。比如說有兩個杯子，一個是不銹鋼做的，一個是玻璃做的，平時都可以喝水，生活風平浪靜的時候它的功能都是很好的，都可以用來喝水泡茶對不對？但是如果一陣風吹過來，把兩個杯子摔在地上，摔到水泥地上，你說哪個杯子還要繼續保持功能，可以喝水的？那么就只有不銹鋼的杯子還可以繼續喝水，玻璃杯就摔爛了。這句話的意思就是任何一種疾病，首先它有一種易感素質，那么易感素質它表現在很多方面，比如說他在遺傳學方面，他跟不容易得抑郁癥的人不一樣，因為基因在進化過程中間不斷的演變、不斷的變異的。在遺傳學、神經內分泌、分子、神經環路方面，在成長生長過程中間，它由于這些生物學方面的一些變化，他就會成長為一個生理方面的素質，很對這種環境壓力比較易感。還有就是心理在成長的過程，比如說家庭環境不好，家里環境很惡劣，或者說他對生活中的壓力，所以如果一個人心理素質不太好，身體素質也不太好，它就具備了產生一種疾病的，我們叫易感素質。第二個原因就是跟我們生活中的壓力，環境中的應急有關系。比如說我剛才說的風平浪靜的時候挺好的，如果風一來就不行了。如果生活中壓力一大，那么別人的耐受能力要強一些，他不會得病，那么容易得抑郁癥的人他耐受性比較差。他就會得病了。其實有時候我們在臨床我們會發現抑郁癥的表現各種各樣，有的是微笑的，有些是一眼就看出來的，甚至有些抑郁會是他跟軀體疾病在一起。第一個，很壓抑情緒起不來，你看這英文de-press-ive就被壓住了，我是他就是覺得這個情緒被壓住了，情緒壓抑，心情低落。第二個，缺少樂趣，沒有興趣，比如說以前我喜歡打球，喜歡游泳，喜歡這個玩音樂，喜歡看電視，這些東西都離我遠去，完全沒有欲望。我印象特別深的對這種沒有興趣的描述。原來我看過世界衛生組織寫的一本精神衛生機構人員的教材，它里面描述抑郁，他舉了一個例子，他說現在在隔壁房里有100萬美金，我只要走過去這100萬美金就是我的，但是我壓根就不想走，我不想去取是沒有興趣，不愿意要那百萬美金。我當時還覺得這個書寫的太故事化了，不像我們臨床工作中的情況，但是一次有一個病人親口跟我說，我說你現在是不是什么都沒興趣？他說，對，如果現在放100萬放在這里，只需要我伸手一拉，但是我不會去拉，我一點興趣都沒有。心理咨詢師一定要學習一些醫學背景，更好的了解抑郁障礙
專門做心理咨詢，如果沒有醫學背景的人，他不一定能夠很好的了解抑郁癥。這個很重要，比如，雙相情感障礙在兒童青少年非常多見，他發病年齡很早，他發病年齡的高峰是在10歲到18歲，所以一個兒童青少年的病人，如果他主要表現為抑郁情緒的時候，你要特別小心到不一定是抑郁癥，它可能是雙相。
那么第二它為什么容易混淆？雙相的病人2/3以上的表現都是抑郁發作，而不是興奮躁動發作，所以他經常表現為抑郁，因為說它很容易誤診。雙相還有個特點，他的情緒變化，病理性的變化和恢復到正常，而是去得快來得快。所以有的時候一個病人他吃藥吃三天，他的情緒就變化了就增長了。當醫生的千萬不要太高興，不要以為是你水平高，藥效沒有這么快，我相信心理治療心理咨詢也沒有這么快的效果，如果你咨詢一次這個人情緒就正常了，這個人你要小心的是雙相，其實它是一種自然變化。
抑郁癥，他的情緒變化很慢的，它很穩定的，很難得恢復到正常過，這個過程比較長。發病年齡要早，然后這種還有一點雙相的人，他雖然心情不好，但是它的情緒是波動的，有的時候早晚波動，有的時候一周之內有波動，有的時候興奮，有的時候郁悶，或者特別容易激動，特別容易生氣。但是你要跟他咨詢你說你那你興奮的時候是不是特別開心，老師我不開心，腦子里想很多事我控制不住，我這個人就很煩惱，但是我腦子想是想那塊很怪，我說話很怪，我特別想找人說話，我特別想買東西，我特別猛吃的東西，我特別想傷害自己，就是很多這種沖動性的行為，這種情緒明顯的不穩定，這樣的抑郁表現為主的人，完全有可能是雙相。我們就特別小心，一定要建議他看專科醫生，是我個人的給心理咨詢師的建議，就是最好像抑郁癥也好，雙相也好，或者其他的精神障礙也好，最好是有專科醫生的診斷，再來幫他解決心理上的問題，這樣的話比較安全，否則的話你咨詢來咨詢去就延誤了治療，有的時候可能會帶來不良后果，比如說可能這個人自殺了，你看雙相的病人也好，抑郁癥的病人也好，自殺率的風險都是非常高的。
精神科醫生和心理咨詢師要協同工作
所以講的我們如果有一些診斷上面的，我們可以推薦給精神科醫生，而精神科醫生有一些心理治療的可以推給心理咨詢師。我覺得藥物治療對抑郁癥的治療是非常重要的，是主要的，那么這是由醫生來處理的。另外一個就是心理治療是必不可少的，我就庇護每一個抑郁癥的病人，如果能夠又有心理醫生，又有精神科醫生來幫助他，甚至還有更多的其他的心理咨詢師來幫助他。我覺得這個人他會他得到徹底恢復的可能性大大增加。所以心理醫生和精神科醫生一定要相互合作，但是有一點，我覺得精神科醫生也不能光只懂醫學，應該要懂一些心理學的知識，這樣的醫生才是好醫生。那么一個搞心理咨詢的一個搞心理治療的，就是專門學心理學的，因為工作人員他如果能學一些醫學知識，我覺得他的心理治療心理咨詢的東西也會做得更好一些。我的意思是在中國有句俗話叫隔行如隔山，所以精神醫學和心理學它有點相似，有點比較貼近，但是畢竟是兩門學科，所以這兩個工作領域的人員應該互相學習，共同工作。無論是我覺得在我們精神科還是心理治療領域非常重要，特別我自己搞心理治療，我這兩年我非常強調，包括我們做心理治療，要基于一個完整的評估，全面的評估之上的治療的決策，就給病人怎么提供一個非常個體化的非常一個優化的治療。這里面包括一些我們的精神癥狀，我們是精神科的評估，包括心理治療，我覺得是我現在很反對做心理治療上來，就做心理治療，我覺得太籠統了，你也要對他進行評估，他現在在疾病什么階段，他是什么疾病，在適合什么樣的治療，比如說他現在只適合一個支持性的治療，然后他可能就會比較適合一個（cbt）的治療。對吧？如果是個孕產婦的話，他會適合一個ipt的人際的治療。所以你會要根據他的一些需要，他的目前的狀態，你給他選擇心理治療，跟我們的藥物一樣，就像一個工具箱里面，它有不同的工具，所以你對它基于一個全面的評估之下，做一個決策，什么時候你可能用什么樣的一個治療。所以其實無論作為一個精神科醫生，作為心理治療師，真的是非常不容易，你要合作，有些問題是藥物無法解決的，有些問題是心理治療無法解決的，我也要共同合作非常重要，社會越發展這種合作的越多，而且你講的其實講到包括我們抑郁癥治療，抑郁障礙的治療，包括這些年，除了我們傳統的藥物治療，心理治療當然也在不斷發展，藥物治療不斷發展，包括現在我們有些物理的治療，未來在物理治療上也會有比較突破，還有一條這個領域講的那是另外一個領域了，但是物理治療也是非常重要的。從現有的觀點來看，我覺得跟大眾或者說非醫生，我覺得要講清楚幾點，關于青少年用藥了。第一點，因為青少年他本身他的心理在發育過程中間，他的情緒的不穩定，有的時候可能會超過正常，那種還比正常要壞一點，但是跟疾病也不一定是真正達到病態。那么這種狀態我們不要輕易用藥，不要輕易下診斷，因為他本身情緒都不穩定了，他在青少年期間是比較多見，或者我們通俗的說叫心理逆反期。第二點就算他現在是抑郁癥如果它是輕度的青少年，根據現在的專家共識，全球的觀點認為主要是做心理治療。如果是治療有效，我們就盡量不要用藥物來干擾他。第三點，如果他的病，他的抑郁癥是中度或者重度的抑郁癥，是一定要藥物治療的，這是目前對學術界的觀點都是這么認為的。那么這個說到第4點，吃藥到底要吃什么藥，到底有沒有毒？對兒童青少年是個什么現狀？那么我們可以看到現在的藥物，我相信其他科的藥物也有這種情況，除非專門用于小外科疾病的藥，只要是用于成年人的藥物，相信其他科跟精神科是一樣的。很多藥他都沒有兒童青少年的研究數據，因為任何一個藥它要用于人類，他首先都要做臨床研究，做臨床研究的階段是不能夠把18歲以下的人拉來做研究的，這是管理學的問題。我們都在哈佛學倫理學，倫理學的問題它就不能可以，所以它的說明書上就沒有兒童青少年的適應癥，這就是一個問題，所有的藥這些東西都不能用，實際上就是說實際上這些藥物能夠用于成人，除非非常特殊的情況，基本上都是可以用于兒童青少年的，但是由于他沒有臨床研究的證據，所以大多數都暫時不能用。能夠用的有臨床證據的抗抑郁藥大概有幾個。有那么比如說第一個舍曲林，他是有證據發現的，可以用于6歲以上的兒童的強迫癥，是安全的，那么你能夠用于6歲以上的強迫癥，那也就可以用6歲以上的抑郁癥了，對不對？所以我們中國的抑郁障礙治療指南里面就提到了，舍曲林可以用6歲以上的兒童，那么還有你像氟西汀，氟西汀在美國它根據上市以后的證據，他發現對于兒童心臟也是安全的，那么所以氟西汀也可以用于兒童青少年，但是我們中國沒有把這一條寫入我們的說明書里面，那么能不能用呢？我們就需要跟病人一起討論了，跟他的家屬就是我們中國雖然沒有適應癥，但是國外是可以用，而且有很多臨床研究證據發現是安全的，當然還有一些其他的也可以稍微年齡稍微低一點，說明書上沒有寫可以用的話，那么實際上我們用的過程中間，第一我們要有臨床證據，第二要有臨床經驗。第三要和家屬我們交代清楚，就說這個藥說明書上沒有寫，因為他沒有上市前沒有做臨床研究。那么現在后來在臨床上應用的過程中間，收了很多臨床資料，發現它是相對是有效的，相對是比較安全的。你看愿意用你愿意用就用。所以我們首先還是用那種寫明可以用的，還不行我們再換這種沒有適應癥的，但是總體上我個人經驗是完全個人經驗，我覺得大多數抗抑郁藥能夠用于成年人的也都可以用的。精神藥物，尤其是抗抑郁，它不是毒品，很多老百姓喜歡說，包括我們的中醫老先生，中醫方面最喜歡說西藥有毒，中藥就沒有毒嗎？你像馬錢子，然后我就記得一個中藥，馬錢子就是有毒的，那古代就皇帝要大臣死，就用馬錢子里面的一個成分讓他喝的讓他死，那都是有毒的。就是說但是新藥實際上它有一個優點，他是因為人工設計的，所以它既知道它有什么正作用，也知道它有什么副作用，因為它知道它化學結構清清楚楚，所以總體上這個藥一定是不會對人有毒害作用的，雖然它有一些不良反應，我有的時候喜歡跟病人舉例子，我說你吃飯有沒有副作用，有些病人他很能領悟，那是我知道你的意思了。他說吃飯吃多了不行了，我血糖會升高會發胖的，我知道你為什么還吃飯，但是我不吃飯就要死，我們醫生用藥一定是利弊權衡利大于弊，而且 弊是不會讓你帶來毒害的，我們就給你用這種方法。青少年他情況更復雜，他是一個青春期的發展性的問題，還是一個疾病的問題，所以講到又回到我們剛才講的一個團隊的，我們咨詢師心理治療師跟精神科專家共同會診，共同的去進行一些判斷信息的交流，那么給到一個臨床的正確的治療方案是非常這樣有效。我覺得首先有些抗抑郁藥比較容易誘發它轉躁。比如說老一代的抗疫藥，像三環類的藥它比較容易轉躁，也就是說轉躁的比例要高一點，但是不是說每一個雙相的病人吃了抗抑郁藥就轉躁了，不是這樣的。它只是有一定的比例稍微高一點。所以目前我們要用于雙相抑郁的病人，如果要用抗抑郁的話，肯定是不用三環的藥。那么另外還有一種情況，實際上它這個疾病它自身它有轉躁，因為實際上從抑郁轉為躁狂，它的比例大概是8%，這過程中間它會自動轉，有的時候不一定是藥物引起的。但是有一個基本原則，如果一個雙相抑郁的病人，如果要用抗抑郁藥，首先是要用情緒穩定劑，這是毫無疑問的。情緒穩定劑是一個雙相病人，一定要用的。包括非典型精神病藥，作為情緒穩定劑來用，而且一般都是聯合治療。在這個基礎上，他的情緒能夠穩定的基礎上，如果它是雙相抑郁為主，也可以加一些抗抑郁藥。但是加抗抑郁藥我們特別要注意的是有幾個基本原則，第一個他如果現在是躁狂期，他肯定不能加抗抑郁藥對吧？如果是混合發作期，快速循環期，肯定不能用抗抑郁藥。還有一點，如果這個人他原來一用了抗抑郁藥他就轉躁，這樣的人也以后就不能用抗議藥，你只能調情緒穩定劑。用抗抑郁藥是可以的，但是用抗抑郁藥來比治療抑郁癥的病人，他用抗抑郁藥不一樣，雙相抑郁的病人用抗抑郁藥要慢慢的調，慢慢的加量或者慢慢的減量要慢，要賣劑量要小，慢慢的調，而不是一下調很大，它就容易出現波動，這個就要注意的。那么在現有的抗抑郁藥里面用來治療雙相抑郁，我們優先都是考慮選擇ssi的藥這個人太專業了，一般的老百姓搞不懂，其中一類抗抑郁藥，這類抗抑郁藥在現有的證據來看，它是最不容易轉躁的。當然還有一個就是我們叫安非他酮，它也是一個抗抑郁，那么他轉燥的比例現在報道來看也比較低，所以我們優先選擇這些。- The End -
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