摘要：通過探討肝腎陽虛證的理論基礎、臨床特點及治療方法，提出肝腎陽同源是肝腎陽虛證的理論依據、精神/心理癥狀（腦病癥狀）是肝腎陽虛證的突出臨床表現、肝腎陽虛證與抑郁癥有高度的相關性、肝腎陽虛證的治療以運用辛甘溫的藥物或方劑為主的觀點。
關鍵詞：肝腎陽虛證；臨床證治；理論探討
中圖分類號：R22文獻標識碼：A文章編號：1673-7717(2012)03-0562-03
Research on the Syndrome of Yang Deficiency of Liver and Kidney
BAO Zu?xiao, HE Gui?ping, ZHANG Li, Chen Bao?jun
(Taizhou Hospital of Zhejiang Province, Linhai 317000,Zhejiang,China)
Abstract:By discussing the theoretical basis, clinical characteristics and treatment method of syndrome of yang deficiency of liver and kidney, we put forward the view that the same source of liver yang and kidney yang is the theoretical basis of the syndrome of yang deficiency of liver and kidney, spirit/psychological symptoms (encephalopathy symptoms) is the outstanding clinical manifestation of it, syndrome of yang deficiency of liver and kidney has a high correlation with depression, pungent?sweet and warm herbs or formula are the main treatment.
Key words:syndrome of yang deficiency of liver and kidney; therapeutic methods;theoretical research
收稿日期：2011-10-26
基金項目：浙江省中醫藥優秀青年人才基金資助項目（2010ZQ016）；臺州市科技計劃資助項目（100KY03）；臺州恩澤醫療中心（集團）科研基金資助項目（11EZD51）
作者簡介：包祖曉（1974-），男，浙江臺州人，副主任醫師，博士，研究方向：中西醫結合防治腦病。肝腎陽虛證盡管未明確載于現代《中醫診斷學》教科書和相關參考書，但已引起部分醫家、學者的重視。如劉仕英早在1987年即已提出“肝腎陽虛證”的名稱并進行了初步探討[1]。筆者深受啟發，在復習相關文獻的基礎上，在臨床中進行了一定的實踐。發現“肝腎陽虛”不僅具有充分的理論依據，而且是抑郁癥的主要病機/證型[2]。本文試對“肝腎陽虛證”的理論和臨床證治作一探討，供同道臨證時參考。
1肝腎陽虛證的理論基礎
肝腎同居下焦，關系密切，素有“肝腎同源”之稱。一般認為，肝與腎的同源，主要可以理解為以下兩個方面：①肝主藏血，腎主藏精，精血同源，故肝腎同源；②肝主疏泄，腎主閉藏，共同維持和調節機體陰陽氣血的平衡。除此之外，肝腎之間尚存在另一種同源關系――肝腎陽同源。
首先，肝腎兩臟之間通過經絡相交通。如《靈樞?經脈》云：“腎，足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝膈”；唐容川也認為：“（命門）即三焦之源，上連于肝氣、膽氣”（《血證論》）。而且，足厥陰肝經與足少陰腎經皆循行于身體內側，并交會于輸穴“三陰交”。此外，肝腎還共同隸屬于沖任。因此，肝腎兩臟陽氣必藉經絡相互灌注交匯而溝通聯系。
其次，肝腎共寄相火。朱丹溪云：“(相火)具于人者，寄于肝、腎二部”；“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也，二臟皆有相火”(《格致余論》)。李中梓亦謂：“君火惟一，心主是也；相火有二，乃腎與肝。腎應北方壬癸，于卦為坎，于象為龍，龍潛海底，龍起而火隨之。肝應東方甲乙，于卦為震，于象如雷，雷藏澤中，雷起而火隨之。澤也，海也，莫非水也，莫非下也。故曰：乙癸同源”（《醫宗必讀》）。肝腎所寄的相火，即肝腎之陽氣，其主要功能是推動肝與腎完成各自生理功能。
第三，肝腎同主元氣。正如張錫純所言：“人之元氣根基于腎，而萌發于肝”；“肝主元氣的萌發，為氣化發生之始”（《醫學衷中參西錄》）。
此外，從五行生克關系上看，肝腎為母子關系。正如張介賓在《類經?藏象類》中云：“肝腎為子母，其氣相通也。”在生理狀態下，肝腎兩臟之陽氣互相補充；在病理狀態下，可以出現母病及子和子盜母氣而致肝腎同病，即出現肝腎陽虛證。因此，肝腎陽同源是肝腎陽虛證的理論基礎。
2肝腎陽虛證的臨床特點與診斷要點
中醫素有“腎生髓”、“腦為髓海”之說，錢鏡湖在《辨證奇聞》中又說：“蓋目之系，下通于肝，而上實屬于腦，腦氣不足，則肝之氣應之，肝氣太虛，不能應腦……治之之法，必須大補其肝氣，使肝足以應腦，由肝氣足而腦氣亦足也。”現代有學者更是直接地提出了“肝腎同源于腦”的觀點[3]。提示精神/心理癥狀（腦病癥狀）是肝腎陽虛證的突出臨床表現。
根據文獻記載，肝腎陽虛證常見的精神/心理癥狀主要為情緒低落和情緒焦慮。如《素問?陰陽應象大論》曰：“在臟為腎……在志為恐”；《諸病源侯論》云：“肝氣不足……不得太息，爪甲枯，面青，善悲恐”；《圣濟總錄》云：“肝元氣虛，面多青黃，腹脅脹滿，悒悒不樂，口苦頭痛，飲食減少”。其次是睡眠障礙。如《素問?方盛衰論》曰：“肝氣虛則夢見菌香生草，得其時則夢伏樹下不敢起”；《傅青主男科》曰：“人每臥則魂飛揚，覺身在床而魂離體矣，驚悸多魘，通夕不寐，人皆以為心病也，誰知是肝經受邪乎，蓋肝氣一虛，邪氣襲之，肝藏魂，肝受邪，魂無依，是以魂飛揚而若離體也”；戴思恭《證治要訣》也有“年高陽虛不寐”的論述。根據《素問?上古天真論》“丈夫七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”的說法，戴氏所說的陽虛當包括肝腎陽虛。當代的許多醫家也持這一觀點，如張懷亮教授認為相火不足則易導致失眠、早醒、多夢、善悲易恐等精神、神志異常[4]。
我們前期對中醫陽虛證患者的情緒狀況進行了初步調查，結果顯示，超過80%的肝陽虛證和腎陽虛證患者存在抑郁或焦慮表現，其中超過60%的患者達到抑郁癥或閾下抑郁的診斷標準（內部資料）。我們前期研究還表明，肝陽虛證和腎陽虛證的癥狀常見于抑郁癥之中。例如，神疲乏力和情緒低落在抑郁癥中的出現頻率分別高達95.42%、96.56%，其它常見癥狀的出現頻率依次為性欲低下70.87%、腰酸背痛70.70%、膽怯易驚65.63%、足膝酸軟65.30%、畏寒肢冷55.65%、舌淡胖54.3%、語聲低祛52.37%[5]。而且，肝陽虛和腎陽虛與抑郁癥在微觀指標方面亦存在諸多相似，均表現為甲狀腺和性腺激素水平下降[6]。
因此，我們認為肝腎陽虛證與抑郁癥有高度的相關性，正如清代醫家沈金鰲在《雜病源流犀燭》中說：“肝虛則筋軟緩而無力以束，無力以束則周身之肌肉皆渙而若解；腎虛則骨萎，而不能自強，不能自強則遍體骨節皆松懈而多亦。惟其然，故懨懨悒悒，??悶悶，若不可以為人，并不自知所以為人者，則肝腎二經之虛已極矣”。明示了肝腎陽虛證除存在疲勞癥狀外，還存在心境低落、精神反應遲滯、厭世情緒（自殺觀念）和自知力喪失，與重性抑郁（Major Depression）的臨床特點非常接近。
我們進一步總結有關肝陽虛和腎陽虛的古今文獻，結合臨床實踐，初步認為診斷肝腎陽虛證至少應具備：（1）肝陽虛癥狀善恐、憂郁、脅下虛悶或墜脹、畏寒肢冷等4項主癥中的2項，神疲乏力、少氣或懶言、自汗、舌胖或有齒印、脈虛無力等5項次癥中的2項；（2）腎陽虛癥狀腰膝酸軟、畏寒肢冷、舌質胖大苔白、脈沉等4項主癥中的2項，性欲減退、神疲乏力、夜尿增多、下肢浮腫、氣短而喘、大便溏薄、遺精等7項次癥中的2項。
