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劉建林教授，主任醫師，外科學博士，碩士研究生導師，西安交通大學第一附屬醫院血管外科主任?，F任中國卒中學會神經介入專業委員會全國委員,中華醫學會陜西分會外科專業委員會委員，中國醫師協會腔內血管學分會頸動脈疾病專家委員會全國委員,中華醫學會神經病學分會神經血管介入專業委員會全國委員，國際卒中學會會員,陜西省醫學會血管外科分會委員，陜西省康復醫學會老年病康復專業委員會常委，衛計委頸動脈支架技術培訓專家，國家級科學技術進步獎評審專家，陜西省事故鑒定委員會專家，國內多家專業雜志編委。
頸動脈內膜剝脫術（CEA）有60余年的經驗，是治療“金標準”；頸動脈支架置入術（CAS）近20年，應用普遍，微創，恢復快。國外是CEA遠＞CAS，而國內是CAS遠＞CEA。這是為什么呢？
頸動脈內膜剝脫術（CEA）治療相對徹底，心肌梗死并發癥高，腦血管并發癥低，創傷相對較大。頸動脈支架置入術（CAS）未去除病變，心臟并發癥低，腦血管并發癥高，創傷相對較小。那么，對于頸動脈狹窄患者又應該如何選擇呢？
臨床試驗
Wallstent；CAVATAS（first stage）
SPACE；EVA-3S；ICSS（second stage）
CREST（最新成果）——CAS腦梗死發生率高，CEA心肌梗死發生率高。
無癥狀頸動脈狹窄CEA和CAS療效比較：ACT1
背景：此前有臨床研究證實，帶栓塞保護的CAS是一項有效的治療手段，對于平均手術并發癥風險較高的患者群體而言，可以替代CEA。
研究設計：
無癥狀頸動脈狹窄：指在納入研究前180天，患者無卒中或TIA發作。
主要終點：術后30天內死亡、卒中或心肌梗死以及1年內的同側腦卒中
次要終點：30天內支架治療成功；30天內動脈內膜切除術治療成功；復合事件指標(CN損傷、血管損傷或創傷、出血、手術并發癥)；6、12個月內無臨床驅動的TLR；2、3、4、5年內無同側腦卒中事件。
主要終點
CAS組終點事件發生情況并不劣于CEA組（3.8%vs.3.4%，P=0.011），單側95%CI的上限值為2.27%，比起預計的非劣效性標準3%還低。
次要終點
結論
針對無手術高風險的無癥狀性頸動脈狹窄患者，CAS的主要1年復合終點并不劣于CEA。在長達5年的隨訪中，非術中卒中、全部卒中及生存率均無顯著差異。長達10年的隨訪另一研究請見CREST研究，CREST2也進一步探索支架治療與現代藥物治療的獲益比較。
CREST：頸動脈狹窄治療CEA和CAS誰更優？
頸動脈狹窄的支架治療vs.動脈內膜剝離術治療的長期結果
研究背景：CREST研究中將2502例頸動脈狹窄≥70%的患者隨機分組接受支架治療或動脈內膜剝離術治療。隨訪2.5年后發現，30天內的卒中、心肌梗死（MI）或死亡及同側卒中發生率無差異。目前，我們將CREST研究的結果擴展到10年。
主要長期終點：持久性——術后36天直到10年內的同側卒中發生率。
研究設計：美國和加拿大117個研究中心的RCT。具有手術治療傳統風險的癥狀性和非癥狀性患者可入組研究。意向治療伴設盲終點判定。修訂原始CREST研究方案以評估CEA和CAS在10年內的治療差異。
CREST10年隨訪情況如下：
主要長期結果
1607人完成，195人拒絕，700人因退出、死亡或此前已經達到終點事件而未隨訪。長期隨訪的主要終點事件是術后36天到10年的同側卒中，CAS和CEA兩組的發生率分別為6.9%和5.6%，差異沒有統計學意義（P=0.96）。一個有意思的現象是，無論是CAS還是CEA組，術后5年和10年的卒中發生率在癥狀性和無癥狀性的患者中是完全一致的。從手術到10年隨訪結束，兩組的主要復合終點事件（卒中、心肌梗死、死亡）發生率也沒有統計學差異（CAS11.8%vs.CEA9.9%，P=0.51），亞組分析的結果顯示兩組在主要復合終點事件上各亞組均沒有統計學差異。不過，把卒中和死亡作為復合終點事件時，CAS組的發生率高于CEA組，差異具有統計學意義（11.0%vs.7.9%，P=0.04）。該終點事件的Kaplan-Meier曲線顯示，兩組的差異幾乎完全發生在圍術期，之后兩條線基本平行。而對該終點事件所有亞組均未顯示統計學差異。
通過該隨訪結果得出的結論是，對于癥狀性和非癥狀性頸動脈重度狹窄患者來說，CAS和CEA的術后卒中發生率是相似的，年發生率在0.7%以內。與以往的臨床研究不同，癥狀性狹窄不是手術后結局的預測指標。在10年的卒中和死亡復合終點事件上，結果支持CEA，主要原因是CAS圍術期并發癥過高。
ACT I和CREST的結果已經公布，而現在對比藥物、CEA和CAS的CREST-2研究成了人們未來的新的期待。其實，關于CEA和CAS之爭，本就沒有絕對的誰強誰弱，有的患者更適合CEA，有的患者更適合CAS。做科研的目的本不該是爭強弱，而是不斷假設和求證，讓臨床醫生在決策的時候能夠更有依據和信心。
不過，把卒中和死亡作為復合終點事件時，CAS組的發生率高于CEA組，差異具有統計學意義（11.0%vs.7.9%，P=0.04）。該終點事件的Kaplan-Meier曲線顯示，兩組的差異幾乎完全發生在圍術期，之后兩條線基本平行。而對該終點事件所有亞組均未顯示統計學差異。
長期再狹窄或血運重建
再狹窄或血運重建結果無差異。CAS組12.2%，CEA組9.7%（HR，1.24；95%CI，0.91~1.70）。
結論
通過該隨訪結果得出的結論是，支架或手術治療的術后卒中發生率相近，對于癥狀性和非癥狀性患者，均小于0.7%/年。與以往臨床研究不同，癥狀性狹窄不是手術后結局的預測指標。CREST研究中支架和手術治療的長期復合終點結果相似，對于患有嚴重頸動脈疾病的老年患者而言，均是適當的治療方案。10年內的卒中和死亡復合終點結果差異支持手術治療方案，主要原因是支架治療后圍手術期卒中事件數較多。
單純頸動脈狹窄CEA或CAS均可以。
臨床實際病例
高?！l癥多，死亡率高
復雜——操作困難，處理棘手，單一方法或手段受限制
復雜病例
我們的選擇原則
病變本身的性質、程度
解剖結構的特點
全身狀況（特別是心、腦、肺、腎）
醫生自身的能力
醫院的整體條件
醫療器械和耗材
病變程度
特殊情況
頸動脈完全長段閉塞，不推薦手術
短段閉塞治療有爭議
重度狹窄短期內閉塞，閉塞時間短，病變短，特別是對側病變重者，先處理閉塞段
解剖條件
患者手術風險
術者經驗及條件
CEA
對麻醉、術者、圍術期監護要求較高。合理應用轉流管、補片、術中心腦監護
CAS
對造影機、顯示器、耗材要求較高。注重術中腦、神經系統檢測。學習曲線短，上手快
幾點策略
嚴重鈣化、潰瘍、血栓形成，不做CAS
盡量精簡操作一次到位，避免不規范操作
選擇合適的腦保護裝置：遠端腦保護適用于大多數病例，頸動脈遠端迂曲嚴重、顱內代償好的可用近端保護裝置
盡量單支架，避免多支架
圍術期保持循環系統血流動力學穩定
合理用藥：CAS圍術期充分抗凝，術后雙抗、降脂藥等
特殊病例病例一
頸動脈次全閉塞，不規則斑塊、潰瘍斑塊。
——我們選CEA。
病例二
頸動脈重度狹窄，潰瘍斑塊（附壁血栓）。
——我們選CEA。
病例三
雙側病變，一側較重，且為潰瘍、不規則斑塊，斑塊內有龕影。
——先處理該側，選CEA。
病例四
頸部腫瘤放療術后狹窄；血管脆性增加，組織難以縫合。
——選CAS。
病例五
不規則斑塊，次全閉塞；預擴后，置入支架（閉環）。
——分期處理，先造影，后支架。
并發癥
并發癥-心肌梗死
CEA：從事CEA13年，術后發生心肌梗死并發癥1例
CAS：從事CAS12年，未發生心梗并發癥
并發癥-腦卒中
CEA：從事CEA13年，發生3例腦卒中并發癥，1例死亡。余經藥物對癥處理，患者遺留功能障礙出院
CAS：從事CAS12年，發生腦卒中并發癥10例，1例死亡
病例六
患者牛角弓、潰瘍斑。術中同軸技術操作，完成手術。術后患者一過性神經功能障礙（考慮微栓）。積極藥物治療（尿激酶等），1周后康復出院。
萬幸：術前家屬拒絕CEA，要求微創手術，術后無進一步損傷發生。
經 驗
完善評估心腦肺等臟器功能
綜合評估，合理選擇，不依賴單一術式
嚴格把握適應證，藥物治療是基礎
根據病變情況，不勉強做，不貪功冒進
相互協作是保障
總 結
CEA、CAS每一項技術都有其適應證且均伴有風險
嚴格遵循診療規范
手術操作規范、器材選擇合適、導管技術、外科技術合理應用是關鍵
適合的方法，應用于合適的患者，才能取得最好的療效
編輯 黃越
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