胎心監(jiān)護是每個婦產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士最為熟悉的工作，胎心監(jiān)護看起來挺容易，但是要想較精確的判斷也不是簡單的事。今天就來總結(jié)以下胎心監(jiān)護那些重要的知識點。 定義 胎心率基線(Baseline Fetal Heart Rate)： 10 分鐘內(nèi)除外胎心周期性或一過性變化及顯著變異的平均 FHR 水平，至少觀察 2 分鐘。 正常：110～160次/分 心動過緩：<110次> 心動過速：>160次/分 妊娠早期交感占優(yōu)勢，15 周之前 FHR 基線可高達 180bpm，在此之后，副交感占優(yōu)勢，胎心基線率下降，孕末期 110～160bpm。 心率水平至少保持 10 min 大體不變才能確定基礎(chǔ)胎心率，若發(fā)生變化，而變化也需持續(xù) 10 min 以上才認可為新的基礎(chǔ)胎心率。 心動過緩 臨床意義： 1、100～110bpm：一般無不良后果；＜110bpm：考慮先心病。 2、分娩期 FHR 過緩（尤其是在第二產(chǎn)程，輕度下降不伴減速、變異減少，一般無危險）：（1）窘迫；（2）麻醉及藥物；（3）母體低溫；（3）先心病；（4）胎頭下降過快。 3、診斷胎兒宮內(nèi)窘迫：＜110bpm，逐漸下降；＜110bpm，變異減少，晚減，變異減退；＜100bpm，持續(xù) 3～5 分鐘以上。 心動過速 臨床意義： 1、孕期 FHR 過速：大多無重要意義。母體貧血、母體發(fā)熱、母體使用阿托品類藥物等均可引起心動過速。 2、分娩期 FHR 過速：窘迫信號，需重視。窘迫、阿托品、感染、貧血（急性、早剝等）、仰臥位低血壓等均可引起 FHR 過速。 3、診斷胎兒宮內(nèi)窘迫？（1）分娩過程中 FHR 進行性上升；（2）FHR 過速伴變異減少、晚減、變異減速（即使輕度）之一時，應(yīng)考慮重度宮內(nèi)窘迫；（3）FHR 過速持續(xù)＞180bpm。 病例分析 患者宮口開大 3 cm，因靜滴縮宮素過快，造成宮縮較強，胎心慢時在 90-100 bpm，變異尚可，即刻給予停用縮宮素，吸氧，哌替啶強鎮(zhèn)靜。 鎮(zhèn)靜后宮縮消失，胎心好轉(zhuǎn)，但變異欠佳，考慮鎮(zhèn)靜所致，持續(xù)胎心監(jiān)護密切觀察。 宮口近全后因?qū)m縮乏力再次給予縮宮素靜點加強宮縮，順利分娩，新生兒無窒息。 基線變異(Baseline Variability) 1 分鐘或者更多時間基線率的起伏數(shù)。 FHR 變異包括兩個方面： 振幅：基線上線擺動的振幅高低，即從胎心率曲線擺動的最高點到最低點的垂直距離。正常基線變異振幅在 6～25bpm。 頻率：監(jiān)護 1 分鐘內(nèi)心率變異擺動的小峰次數(shù)，正常基線變異頻率在 3～6 次/分。 FHR 基線變異分為 4 型： ● 變異缺失(absent variability)：波幅無任何改變，基線平直； ● 微小變異(minimal variability)：波幅范圍≤5次/分； ● 中等變異(moderate variability)：波幅范圍在6～25次/分； ● 顯著變異(marked variability)：>25次/分。 怎么通過基線變異診斷胎兒窘迫？ 1、胎兒睡眠周期：標(biāo)準 1 h 以上（既無胎動，變異＜5bpm）應(yīng)注意。 2、胎盤功能下降：變異減少，宮縮時 FHR 減速。 3、基線變異減少到消失時間不一：胎兒條件，缺氧原因不一。 病例分析 一患者待產(chǎn)期間胎心監(jiān)護如下圖：變異較差，偶有加速反應(yīng) 。 后加速消失，行剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)中見羊水三度糞染，臍帶扭轉(zhuǎn)嚴重，新生兒輕度窒息。 需要注意的是有些藥物有時也可導(dǎo)致變異缺失，如鎮(zhèn)靜藥物、硫酸鎂、副交感神經(jīng)阻斷劑等，需與胎兒窘迫相鑒別。 需與胎兒窘迫相鑒別。 病例分析 患者行無痛分娩前是正常的胎心圖。 使用鎮(zhèn)靜藥物行無痛分娩后變異消失，但持續(xù)時間＜40分鐘。 規(guī)律宮縮后變異恢復(fù)，后正常經(jīng)陰分娩，新生兒無窒息。 加速(Accelerations)：指胎心率突然增快。 妊娠≥32周：胎心率至少增加15次/分，且持續(xù)15秒及以上； 妊娠<32周：胎心率至少增加10次> 延長加速(prolonged acceleration)：加速持續(xù)超過2分，但小于10分，如果持續(xù)≥10分應(yīng)認為是胎心基線的改變；如果沒有自發(fā)加速，可通過頭皮刺激或聲刺激方式誘導(dǎo)加速。 周期性加速 于宮收縮時出現(xiàn)，為典型加速。 稽留加速 為給予較持久的刺激之后，加速橫跨幾個宮縮周期，是胎兒情況良好的表現(xiàn)。 代償性加速 變異減速的前后出現(xiàn)一過性心率上升。這是臍帶受壓、胎兒血液循環(huán)急劇變化時，為進行代償而發(fā)生的交感神經(jīng)反應(yīng)。是暫時性低血壓的一種反射。 減速(Decelerations) 變異減速(Variable Decelerations) 圖3-2 胎心率突然減慢，≥15次/分，持續(xù)時間大于15秒但小于2分鐘,當(dāng)與宮縮相關(guān)時，其開始時間、心率下降程度與持續(xù)時間因?qū)m縮而異(圖3-2),是最常見的減速類型，多數(shù)因臍帶受壓所致。 晚期減速(Late Decelerations) 圖3-3 胎心減慢及恢復(fù)呈均勻漸進過程，從開始到降至谷底≥30秒；與宮縮相關(guān).減速多在宮縮的高峰時出現(xiàn)，減速的谷底出現(xiàn)在宮縮的峰值之后(圖3-3), 頻發(fā)性晚期減速(recurrent late decelerations)指≥50%的宮縮后出現(xiàn)晚期減速。 間斷性晚期減速(intermittent late decelerations)指在20分鐘的胎心監(jiān)測中<> 病例分析 該患者宮口近全時出現(xiàn)晚期減速，胎心變異不理想，考慮胎兒窘迫，已做好助產(chǎn)準備。 后期胎心持續(xù) 80-100 bpm，產(chǎn)鉗助產(chǎn)一男嬰，臍繞頸 3 周，輕度窒息。 早期減速(Early Decelerations) 圖3-4 其圖形和晚期減速圖形類似，胎心率緩慢下降然后緩慢回升，從開始至降至谷底的時間≥30秒，早期減速的開始和谷底與宮縮的開始和高峰同時出現(xiàn)，二者完全相映(圖3-4)。 早期減速原因是胎頭受壓，見于宮口開至4～7cm時，此類型不常見。無臨床意義，可繼續(xù)產(chǎn)程。 Type O-Dip 圖形 為伴隨胎動而發(fā)生的加速后的減速。因胎動瞬間壓迫臍動脈，使大動脈（主動脈弓）及頸動脈竇的壓力增加，通過壓力感受器的反射機制導(dǎo)致加速之后又出現(xiàn)了減速，因此表明交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)均正常。此為胎兒良好的表現(xiàn)。 病例分析 孕35周，胎膜早破初產(chǎn)婦，初期監(jiān)護良好，在宮口開大9cm時候開始出變異減速，胎心變異欠佳，考慮可能有胎兒窘迫，予吸氧持續(xù)監(jiān)護觀察。 半小時以后胎心在 80-100 次之間波動，宮口開全，產(chǎn)鉗助產(chǎn)娩一女嬰，Apgar 評分 1 分鐘 6 分，5 分鐘 9 分，10 分鐘 10 分，胎盤 1/3 早剝。 需要注意的是：產(chǎn)程中頻繁變異減速有時未必有嚴重新生兒缺氧，大部分情況下是胎頭受壓所致，臨床需要鑒別。但這類情況的前提是第一產(chǎn)程的胎心監(jiān)護是正常的。 病例分析 患者宮縮間期胎心下降至60bpm，但變異尚可，產(chǎn)鉗助產(chǎn)，臍帶胎盤無異常，新生兒無窒息。 正弦波型(Sinusoidal Pattern) 圖3-5 胎心率變化呈平滑的、正弦波樣改變，頻率3～5次/分，持續(xù)時間≥20 min (圖3-5)。極少見，此波形與胎兒嚴重貧血、酸中毒有關(guān)，孕婦使用布托啡諾或納布啡后也可發(fā)生。 病例分析 初產(chǎn)婦，陣發(fā)性腹痛 2 小時入院，入院時胎監(jiān) OCT 陰性。當(dāng)宮口開大 5 cm，胎膜自破，羊水一度，胎監(jiān)開始為變異減速。 臨產(chǎn)后監(jiān)護出現(xiàn)疑似正旋曲線，持續(xù)監(jiān)護無好轉(zhuǎn)，即刻行剖宮產(chǎn)術(shù)，胎盤 1/3 早剝，新生兒輕度窒息。 另外，臍帶脫垂在胎心監(jiān)護時也可出現(xiàn)相應(yīng)反映。常表現(xiàn)為胎心的減慢，胎心圖顯示平直出現(xiàn)變異減速或合并晚期減速，示臍帶受壓，胎兒缺氧。 病例分析 一例 33 周重度子癇前期合并胎兒宮內(nèi)生長受限（雙頂徑只有 6.8 cm）的患者，見證了胎死宮內(nèi)的全過程。因胎心監(jiān)護示胎兒宮內(nèi)窘迫，但又考慮胎兒生長受限出生存活差等因素，告知家屬胎兒預(yù)后不良，如愿意救治胎兒即刻行剖宮產(chǎn)終止妊娠，家屬協(xié)商后表示放棄救治胎兒，拒絕行剖宮產(chǎn)術(shù)，給予保守治療，見證了胎死宮內(nèi)的整個過程。 圖 1：完全無變異，胎心基線 120bpm 圖 2：2 小時候胎心曾一度掉到 60bpm，以為快不行了，結(jié)果后面又恢復(fù)了 圖 3：3 小時后，終于失代償了，胎心波動在 60-90bpm 間，后期可見較典型的大波浪的正玄曲線，也有人稱為「頻死曲線」。 圖 4： 最后大約 4 小時胎心消失，胎死宮內(nèi)后給予依沙丫啶引產(chǎn)，胎兒體重僅有 800 g。 子宮收縮 子宮收縮次數(shù)通常以10分鐘為單位予以計算。 正常宮縮：10分鐘內(nèi)≤5次宮縮。 收縮過頻(tachysystole)指平均每10分鐘都有超過5次以上的宮縮，持續(xù)超過30分鐘， 同時需描述伴或不伴隨相關(guān)的減速。 胎心率波形的分類 I類(Category I)：正常波形需符合以下所有標(biāo)準(圖3-1)：基線率：110～160次/分，基線變異：中等變異，晚期或變異減速：無，早期減速：有或無，增速：有或無。 II類 (Category II)：可疑波形不屬于I類或III類， 符合以下其中之一即可：基線率：心動過緩，不伴有基線變異缺失，心動過速。基線變異：微小基線變異，基線變異缺失，但不伴有頻發(fā)減速，顯著基線變異。增速：胎兒刺激后增速誘導(dǎo)失敗，周期性或間斷性的減速。頻發(fā)變異減速，伴微小或中等基線變異。延長減速(超過2分，但短于10分)。頻發(fā)晚期減速，但基線中等變異存在，變異減速伴其他特征，如胎心率恢復(fù)正常緩慢、恢復(fù)后心率過高(overshoots)、或先高再低形成肩膀樣征象(shoulders)。 III類 (Category III)：異常波形符合以下其一：基線變異缺失，并伴有以下其一：頻發(fā)晚期減速、頻發(fā)變異減速；心動過緩；正弦波型。 速；心動過緩；正弦波型。 胎心率的分析 1 分娩過程中胎心監(jiān)測需多久分析一次？ 正常生理妊娠，第一產(chǎn)程每30分鐘分析一次胎心率波形和宮縮，第二產(chǎn)程每15分鐘分析一次。高風(fēng)險妊娠，如胎兒宮內(nèi)生長受限或子癇前期，第一產(chǎn)程每15分鐘分析一次胎心率波形和宮縮，第二產(chǎn)程每5分鐘分析一次。 2 胎心監(jiān)測的界定 明顯的胎心率減速，不論任何類型，包括變異減速、晚期減速或延長減速，都可打斷胎兒供氧。基線中等變異(moderate variability)能可靠地預(yù)測胎兒無代謝性酸中毒。自發(fā)或刺激后出現(xiàn)的胎心率增速也能可靠地預(yù)測胎兒無代謝性酸中毒。無增速不能可靠地預(yù)測胎兒酸中毒。III類胎監(jiān)說明胎兒酸堿平衡異常，需要立刻評估與處理。II類胎監(jiān)并不能可靠地預(yù)測胎兒缺氧或酸中毒，但需繼續(xù)觀察和再評估。 3 如何描述胎兒電子監(jiān)護 完整描述包括以下6個要點： 1、基線胎心率 2、基線變異 3、增速 4、減速：周期型減速與宮縮相關(guān)，散發(fā)減速與宮縮無關(guān) 5、一定時間內(nèi)胎心率的改變及其變化趨勢 6、子宮收縮情況 異常胎監(jiān)的處理 1 輔助實驗 當(dāng)出現(xiàn)II類或III類胎監(jiān)時，可用手指刺激胎兒頭皮或用聲刺激引發(fā)胎心增速。胎兒頭皮pH分析和胎兒脈搏血氧監(jiān)測(fetal pulse oximetry)臨床上不實用。 2 胎兒宮內(nèi)復(fù)蘇的措施 改變體位：孕婦左側(cè)或右側(cè)臥位，給氧：增加母胎氧梯度，增加胎兒臍動脈血氧含量，補液：糾正脫水和低血壓，硬膜外麻醉引起的低血壓可使用麻黃堿(ephedrine)或苯腎上腺素(phenylephrine)予以糾正。停止使用縮宮素，可使用宮縮抑制劑緩解宮縮，美國常用特布他林(terbutaline)0.25mg IV 或皮下注射。檢查宮頸，確認有無臍帶脫垂。可行人工破膜，檢查羊水是否有胎糞污染。放置胎兒頭皮電極及宮內(nèi)監(jiān)護導(dǎo)管，對于頻發(fā)變異減速考慮羊膜腔灌注(amnioinfusion)。 3 常見異常胎監(jiān)的評估和處理 收縮過頻分以下兩種情況：自然分娩：I類胎監(jiān)無需干預(yù)，對于II類及III類胎監(jiān)可用子宮收縮抑制劑。引產(chǎn)或加強宮縮(induced/augmented labor)：I類可降低子宮收縮劑劑量，II類或III類應(yīng)停止使用子宮收縮劑，考慮使用子宮收縮抑制劑減緩宮縮。 4 羊膜腔灌注可采用以下任何一種方法 1、500ml生理鹽水一次性灌入羊膜腔； 2、灌入500ml生理鹽水后再以1ml/分鐘的速率繼續(xù)灌注生理鹽水。 頻發(fā)晚期減速可采用常規(guī)宮內(nèi)復(fù)蘇方法來改善胎盤灌注，如果伴有基線微小變異與加速缺失，需盡快終止妊娠。延長減速的病因是硬膜外或脊椎麻醉、長時間臍帶受壓、子癇發(fā)作、胎盤早剝或臍帶脫垂，如果宮內(nèi)復(fù)蘇措施失敗，應(yīng)立即終止妊娠，常需緊急陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。 HOTPAP 胎心率突然降低而且短時間內(nèi)不回升是產(chǎn)房最常見的急癥，醫(yī)護人員和患者常為此焦慮，HOTPAP便于記憶，是常用的宮內(nèi)復(fù)蘇措施。 H：補液(Hydration) O：給氧(Oxygen) T：抑制宮縮(Tocolysis) P：改變體位(Position) A：人工破膜(Amniotomy) P：停止使用縮宮素(discontinuation of Pitocin) 藥物對胎心率的影響 硫酸鎂(magnesium sulfate)：降低基線與變異，抑制加速，特別是早產(chǎn)胎兒 嗎啡(morphine)：降低加速的頻率，倍他米松(betamethasone)：減少變異，給藥后24～48h可影響生物物理評分 布托啡諾(butorphanol)：可引起一過性正弦波樣改變 納布啡(nalbuphine)：可減少加速頻率及變異 可卡因(cocaine)：增強子宮收縮，無特異性的胎心率變化波形 特布他林(terbutaline)：消除或減少晚期和變異減速的頻率 β受體阻滯劑可以降低胎兒心率
若臍帶循環(huán)障礙反復(fù)發(fā)生，胎兒缺氧逐漸加重，這些伴隨減速的加速或增大或消失，皆為判斷變異減速嚴重程度的指標(biāo)之一。
胎心過速需對因治療，常見病因有母體感染、發(fā)熱、胎盤早剝、藥物及甲亢等。胎心過緩的常見原因有低體溫、敗血癥、胎兒心臟畸形。基線微小變異的常見原因包括胎兒沉睡、麻醉品、硫酸鎂使用及胎兒酸中毒等。可用胎兒頭皮刺激及聲刺激判斷胎兒是否處于沉睡狀態(tài)。變異減速間斷性的變異減速，可不需干預(yù)。如果變異減速頻繁發(fā)生、持續(xù)時間長、減速程度大、無基線中等變異或增速時，提示胎兒酸中毒可能。羊水過少引起臍帶受壓是變異減速的常見原因，這種情況可行羊膜腔灌注，能降低剖宮產(chǎn)率，提高阿普加評分及改善臍血pH值。聲明：
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來源 | 醫(yī)考吧
