什么是心肌炎？
心肌炎指心肌局部的局灶性炎癥病變或心肌整體的彌漫性炎癥病變，根據(jù)病因不同可分為感染性和非感染性心肌炎兩種。感染性心肌炎通常多由病毒、細菌所致，非感染性心肌炎常由過敏、變態(tài)反應(yīng)、理化因素、藥物傷害所致。無論哪種因素引起的心肌炎都會導(dǎo)致心肌損害，絕大多數(shù)患者心肌損害是可逆的，少部分患者會在多年后發(fā)生心肌病。
心肌炎有哪三大特點？
(1) 病因復(fù)雜：感染性因素、自身免疫因素、過敏、理化因素、藥物因素均可導(dǎo)致心肌炎；
(2) 癥狀輕重不一：輕者可無任何表現(xiàn)，嚴重者可 1～2 周內(nèi)出現(xiàn)急性心衰甚至猝死；
(3) 大多預(yù)后良好：是心內(nèi)科為數(shù)不多可完全治愈的疾病之一。
什么類型心肌炎最常見？
病毒性心肌炎是所有心肌炎中最常見的類型，本篇的介紹也以病毒性心肌炎為主。有 30 余種病毒可致病，以柯薩奇病毒最常見。細菌和病毒相比，細菌好比暴徒，雖然兇狠但容易識別，一般情況下在它對心臟構(gòu)成威脅之前已經(jīng)被消滅了；而病毒如同奸細，雖然攻擊力不強，但隱蔽性強，針對人體特定的組織細胞發(fā)起攻擊，還會引起機體一系列的連鎖反應(yīng)，危害巨大。
患心肌炎時什么因素對心肌的損害最重？
很多人會認為是細菌或病毒，其實對心肌損害最重的因素是機體免疫反應(yīng)。聽起來讓人糊涂，其實容易理解。例如歹徒搶劫公共汽車，第一種情況：沒人反抗，雖然失去了錢財人卻沒有受傷；第二種情況：反抗力量強大，立即把歹徒制伏，不僅沒損害還增強了信心；第三種情況：反抗力量不夠強或歹徒數(shù)量較多時，必然形成廝殺局面，這時乘客無論參不參與均可能受傷。這里面的歹徒相當(dāng)于細菌或病毒，反抗力量相當(dāng)于機體的免疫反應(yīng)。
為什么臨床上老年人心肌炎患者少見？
這不是因為老年人患心肌炎的少，而是因為老年人免疫力較低，通常被病毒攻擊后采取的是上題中的第一種不反抗方式，有損失但心肌受損輕，癥狀不典型。而病毒性疾病通常是自限性疾病，一段時間后機體產(chǎn)生了針對這種病毒的特殊抗體，能調(diào)動機體的特種部隊，將病毒清除，疾病自愈。
為什么臨床上青年人心肌炎患者多見？
這是因為大多數(shù)情況下病毒進入青年人體內(nèi)后，遇到的是第二種情況，反抗力量強大，病毒迅速被消滅，不會對機體夠成任何影響。但如果病毒數(shù)量多或機體免疫力由于疲勞、睡眠不佳等因素影響處于相對較弱狀態(tài)時，就會出現(xiàn)第三種情況「廝殺局面」，在絞殺病毒的同時，會因為一系列的連鎖免疫反應(yīng)對心肌細胞造成嚴重損害，產(chǎn)生臨床癥狀。這就相當(dāng)于關(guān)黑屋子里打老鼠，老鼠也打了，可人也打到了。這也是為什么有些重癥心肌炎患者可能需要使用激素的原因，就是避免出現(xiàn)這種廝殺局面，在下面介紹心肌炎治療時會重點介紹。
哪些情況應(yīng)警惕心肌炎？
（1) 感冒后 1～3 周時間內(nèi)出現(xiàn)心跳加速、早搏（感覺心跳停了一下又接著跳）、心前區(qū)悶痛、氣促、活動后疲乏無力等表現(xiàn)；
（2) 無明顯誘因，特別是之前沒有心臟病史的年青人，突然出現(xiàn)心前區(qū)不適，這種不適之前從沒有出現(xiàn)過；
（3) 呼吸道感染 2 周仍未治愈，特別是患病期間有發(fā)熱表現(xiàn)者；
（4) 發(fā)現(xiàn)兒童連續(xù)幾天萎靡不振，不愛吃飯，特別是 1～2 周前得過感冒的小朋友要警惕心肌炎的發(fā)生；
（5) 老年人感冒后出現(xiàn)與既往心臟病表現(xiàn)不一致的心臟癥狀。
病毒性心肌炎分哪五個類型？
(1) 亞臨床型：病毒感染后無自覺癥狀，僅有心電圖早搏改變或類似于一過性心肌缺血的心電圖表現(xiàn)，數(shù)周后心電圖改變消失或遺留心律失常；
(2) 輕癥自限型：病毒感染 1～3 周后出現(xiàn)輕度心前區(qū)不適、心慌、心動過速，無心臟擴大及心衰表現(xiàn)，經(jīng)治療可逐漸恢復(fù)；
(3) 隱匿進展型：病毒感染后有一過性心肌炎表現(xiàn)，數(shù)年后心臟逐漸擴大，表現(xiàn)為擴張型心肌病；
(4) 急性加重型：病毒感染后 1～2 周內(nèi)出現(xiàn)胸痛、心跳及呼吸速度變快、雙下肢水腫、血壓顯著下降等心功能不全甚至心衰表現(xiàn)，死亡率較高；
(5) 猝死型：多于活動中猝死，死前無心臟病表現(xiàn)，尸檢證實急性病毒性心肌炎。
為什么隱匿進展型心肌炎易導(dǎo)致擴張型心肌病？
亞臨床型、輕癥自限型心肌炎通常不用特殊治療亦可痊愈，而急性加重型心肌炎雖然病情兇險，但一般均能夠及時醫(yī)院就診，經(jīng)過系統(tǒng)診治后也能痊愈。反倒是隱匿進展型的心肌炎患者由于癥狀不典型，心肌損害長期存在，又沒有引起足夠的重視，缺少系統(tǒng)治療，最終導(dǎo)致心臟不可逆性擴大，產(chǎn)生擴心病直至心衰。
為什么很多心肌炎患者最開始表現(xiàn)為消化道癥狀？
在臨床上，可以見到很多心肌炎患者從消化科轉(zhuǎn)到心內(nèi)科。他們發(fā)病時均認為是胃腸道疾病，表現(xiàn)為腹痛腹脹等，在經(jīng)過系統(tǒng)檢查后才發(fā)現(xiàn)是心臟的問題。這是因為內(nèi)臟神經(jīng)定位經(jīng)常不準(zhǔn)確，如心絞痛可表現(xiàn)為胃痛、闌尾炎經(jīng)常是整個腹部痛一遍才轉(zhuǎn)移到右下腹部，這時為患者及時進行心電圖檢查就非常重要了，如有心電圖改變需要重點考慮心肌炎可能。
診斷心肌炎需要做哪些檢查？
因心肌炎的病因復(fù)雜，癥狀有時不典型，檢查也大多缺乏特異性，故臨床確診較困難。目前主要依靠患者的前驅(qū)感染癥狀，近期出現(xiàn)的心臟相關(guān)癥狀，加上心電圖的改變以及血液檢查中心肌損害的證據(jù)進行臨床印象診斷。
心肌炎患者的心電圖有什么變化？
心電圖對心肌炎的診斷敏感性高，但特異性低。說白了就是心肌炎患者大多數(shù)都會有心電圖的異常改變，但有心電圖的異常改變未必一定就是心肌炎。心電圖可見類似心肌缺血的 ST-T 改變及房性早搏、室性早搏等各種心律失常，嚴重心肌損害的患者還可能會出現(xiàn)類似心肌梗死的病理性 Q 波。心電圖檢查對年輕人意義重大，因絕大多數(shù)年輕人能夠排除冠心病等年齡因素為主的心臟病，提高心肌炎診斷的特異性。
心肌炎患者要進行哪些抽血化驗？
(1) 血常規(guī)：了解有無細菌或病毒感染的證據(jù)；
(2) 心肌酶：心肌損傷后，血液中會有很多酶學(xué)指標(biāo)升高；
(3) 病毒抗體：某種病毒感染機體后，機體會出現(xiàn)針對這種病毒的抗體，如果血液檢查發(fā)現(xiàn)這種抗體含量明顯升高，則提示近期機體感染過這種病毒。
(4) 腦利鈉肽：當(dāng)心臟功能不全時，大腦會分泌一種促進機體排鈉排水減輕心臟負擔(dān)的物質(zhì)稱腦利鈉肽，當(dāng)血液中這種物質(zhì)含量過高時提示心功能不全甚至心衰。
重癥心肌炎怎么判定？
心肌炎患者如果出現(xiàn)心臟功能衰竭、心源性休克、心包炎、持續(xù)性室性心動過速、急性腎功能衰竭、暈厥等表現(xiàn)中的一項即可判定為重癥心肌炎。提示病情危重，要絕對臥床休息，加強護理，保持清淡飲食及排便通暢。
急性心肌炎和慢性心肌炎怎么區(qū)別？
通常根據(jù)心肌炎病程進行區(qū)分。病程在 3 個月內(nèi)的心肌炎稱作急性心肌炎；病程在 3 至 6 個月的心肌炎稱作亞急性心肌炎；病程在 6 個月以上的心肌炎稱作慢性心肌炎。慢性心肌炎因為心肌損害持續(xù)發(fā)生，癥狀反復(fù)發(fā)作，更容易產(chǎn)生擴張型心肌病。
心肌炎應(yīng)該怎么治 ？
休息、高營養(yǎng)為主，對癥、抗病毒為輔。必須充分休息，減輕心臟負擔(dān)；從飲食上、靜脈通路上給予心肌充分的營養(yǎng)補充和保護；出現(xiàn)快速心律失常可使用抗心律失常藥物；出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯或竇房結(jié)功能損耗而出現(xiàn)暈厥或明顯低血壓者可考慮使用臨時心臟起搏器；必要時對病毒性心肌炎可進行抗病毒治療。總結(jié)起來：養(yǎng)為主，治為輔。
心肌炎患者需要休息多久？
急性期的心肌炎患者應(yīng)臥床休息，一般臥床 2 周，3 個月內(nèi)不參加重體力活動；嚴重心律失常和（或）心衰者需臥床 4 周，6 個月內(nèi)不參加重體力活動。每日保證 8 小時以上的充足睡眠。如有心功能不全表現(xiàn)最好能配合吸氧。
心肌炎的患者應(yīng)該怎么吃？
少食多餐，營養(yǎng)清淡；多種途徑補充維生素，低鹽高蛋白質(zhì)飲食。心肌炎患者每餐不宜過飽，避免在消化吸收時給心臟增加負擔(dān)，但總體攝入不能少，故少食多餐；飲食中要富含人體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，更要保持清淡，給身體營造一個利于清除病毒的內(nèi)環(huán)境；各種維生素的補充對防止心肌的損傷至關(guān)重要，特別是維生素 C，不僅可通過飲食補充，也可通過靜脈輸液補充；低鹽能避免身體內(nèi)水份潴留，減輕心臟負擔(dān)，高蛋白飲食可調(diào)節(jié)人體免疫功能，加快病毒的清除，縮短疾病病程。
為什么大多數(shù)病毒性心肌炎不用特殊治療？
這是因為病毒性疾病通常是自限性疾病，與其說治愈不如說自愈更確切。如病毒性感冒，你吃感冒藥只是減輕疾病的癥狀，而最后真正的痊愈是依靠機體本身戰(zhàn)勝了病毒。病毒性心肌炎也是同樣道理，一段時間以后，機體會產(chǎn)生針對這種病毒的抗體，直接消滅或間接調(diào)動體內(nèi)的特種部隊將病毒消滅，疾病自愈。
心肌炎什么情況下需要抗病毒治療？
病毒學(xué)檢查提示病毒感染或臨床醫(yī)生印診病毒性心肌炎后可進行抗病毒治療，幫助機體免疫系統(tǒng)清除病毒。可選擇干擾素肌注（α干擾素 200 萬單位，每天 1 次肌注，連用 2 周）。
心肌炎在什么情況下使用激素？
急性期出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如完全性房室傳導(dǎo)阻滯、嚴重心律失常、心源性休克、心衰者或證實由免疫反應(yīng)致心肌損傷者，可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。這時使用激素的目的就是防止機體出現(xiàn)「廝殺局面」（見第 4 題），使機體暫時放棄反抗，避免免疫反應(yīng)對心臟造成的連鎖影響，同時要立即搬救兵，使用抗病毒藥品或抗生素幫助人體迅速清除病毒或細菌。
不過，對于激素的有效性，目前臨床還存在爭議。
心肌炎的特殊治療有哪些？
心肌炎患者如果出現(xiàn)心衰，則應(yīng)針對性使用利尿劑和血管擴張劑減輕心臟負荷；如出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏等嚴重心律失常，可服用抗心律失常藥物；如出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯（心臟最高指揮部所下達的心臟收縮指令無法到達心室）可安裝臨時起搏器保駕，如使用糖皮質(zhì)激素 7 天后仍不能恢復(fù)正常傳導(dǎo)，則需要安裝永久心臟起搏器。
心肌炎能夠治好嗎？
本病預(yù)后與患者免疫狀態(tài)、心肌損傷范圍和程度、有無內(nèi)環(huán)境紊亂、繼發(fā)感染以及治療是否及時恰當(dāng)有關(guān)。多數(shù)患者經(jīng)適當(dāng)治療后完全康復(fù)，少數(shù)可遺留心律失常，極少數(shù)因急性心衰、嚴重心律失常或心源性休克死亡。少部分患者多年后發(fā)生擴張型心肌病。
心肌炎患者遺留的心律失常怎么辦？
臨床上經(jīng)常可看到因心肌炎遺留頻發(fā)室性早搏的患者，如果早搏數(shù)量 24 小時不超過總心搏次數(shù)的 10%，可暫時觀察。如果早搏次數(shù)超過總心搏次數(shù)的 10%，且早搏形態(tài)固定，非多源性，可選擇心內(nèi)電生理檢查和射頻消融治療，通常可治愈。
如何預(yù)防心肌炎的發(fā)生？
(1) 保持愉悅的心情；
(2) 經(jīng)常鍛煉身體，提高身體免疫力；
(3) 不要熬夜，保證充足的睡眠；
(4) 營養(yǎng)攝入全面；
(5) 患感冒后注意休息，切勿勞累，積極治療；
(6) 如有心臟不適及時就診行心電圖檢查。
參考文獻：
人民衛(wèi)生出版社 內(nèi)科學(xué) 第八版 第六章 第四節(jié)
責(zé)任編輯：劉婧
