導讀
今天小編帶大家跟著劉景源教授學習辨治咳嗽經驗述要（下）。（策劃編輯/秦丹 責任編輯/張夢培）
3 遣方藥，用麻杏芩龍湯隨證加減
劉景源教授臨證中將前人經驗方麻杏芩龍湯作為宣降肺氣以復其宣降之職的首選方劑。此方由生麻黃、炒杏仁、黃芩、廣地龍組成，再加紫菀、款冬花、桑白皮、葶藶子以疏理肺氣、止咳化痰。其中“肺經專藥”生麻黃開宣肺氣、止咳平喘; 炒杏仁味苦降泄，降逆氣以止咳。二者相配，一宣一降共成利肺止咳之功。黃芩苦寒，清熱泄肺，廣地龍清熱通絡、平喘止咳。現代研究表明: 地龍能顯著擴張支氣管，抗菌利尿，并能增強免疫力，對于外感咳嗽、肺熱咳嗽及久病入絡者尤為適宜。四藥相伍，共奏清宣肺熱、止咳化痰、降氣平喘之功效。紫菀、款冬花二者入肺，降逆氣以止咳嗽，開閉塞而利咽喉。桑白皮、葶藶子二者相配，一則瀉肺中水飲，一則泄肺火以止咳嗽。此方以辛苦味藥為基礎，承《素問·藏氣法時論篇》“肺苦氣上逆，急食苦以泄之”之義。
劉景源教授指出因近年來人們飲食結構、生活方式及自然界氣候的改變，導致咳嗽見證以風寒郁熱者為多，故方劑偏于苦寒。咳嗽的病因病機多種多樣，劉景源教授指出治療咳嗽應須首先明確病因，如果僅僅是對癥治療，見咳止咳，不明病因，則難以獲得良好的臨床療效，并有劫伐正氣或閉門留寇之虞。外感咳嗽，欲宣通肺氣必先解散表邪。于麻杏芩龍湯中加入荊芥、防風、羌活、白芷、柴胡等辛味藥，取“辛散表邪”之義，以祛邪外出。寒盛者，加重麻黃用量以發散風寒; 熱盛者，酌情加入金銀花、連翹、魚腥草等輕清之品以成“辛涼清解”之法; 外感風燥者，加入桑葉、北沙參、炒山梔、淡豆豉而成桑杏湯之義以疏風潤燥; 濕邪襲表者，加入藿香、佩蘭以給濕邪開通去路。對于內傷咳嗽而言，由臟腑、經絡、氣血津液等組成的人體內環境失衡是其發生的關鍵，欲開通肺氣尚須辨其標本虛實，雖仍以麻杏芩龍湯加減化裁，但亦須治虛勿忘實，祛邪當顧虛，方有良效。若久病入絡者，當于麻杏芩龍湯中重用廣地龍并于方中加入生黃芪、桃仁、紅花、川芎、赤芍、當歸以成補陽還五湯之義以扶正通絡; 氣虛不固者，常合生脈散、玉屏風散以補其虛; 脾虛而母病及子者合補中益氣湯以培土生金; 若肺閉水停者，多合春澤湯，一則取“提壺揭蓋”之義，一則氣與水同治，以使水源通調; 痰濕阻滯者常合溫膽湯、三仁湯以開通去路、分消痰濕; 若肺腸同病，咳嗽伴見腹脹、大便黏滯不爽者，加入生白術、厚樸、枳實、大腹皮等，以肺腸同治; 季節性發作(過敏) 者，常合過敏煎以御風脫敏，發時急則治標，平日緩緩圖之; 痰液膠黏難咯者，則加黛蛤散稀釋黏痰。
劉景源教授多年臨證中，凡見患者以咳嗽為主癥，皆以開通肺氣為法，靈活運用宣降之法以宣降肺氣。善于合方加減，融宣、降、清、補、瀉等數法于一爐，以兼顧主癥和兼癥，并將基礎方劑與辨證論治緊密結合，既有不變之法，又有靈變之處。劉景源教授之觀點師古訓而不拘泥，密切結合臨床，對臨床實踐具有指導性作用。
4 醫案舉隅
案1
外感咳嗽案患者程某，男，11 歲，2014 年1 月10 日因咳嗽就診。患者于2 日前不慎感受風寒，引發咳嗽。初起咽癢，咳嗽氣急聲重，咯痰清稀，受涼后加重，家屬訴患者自病以后納差食少。刻診見患者舌胖嫩苔略厚，脈弦滑。診為外感風寒，內傷食滯，治當疏風散寒、醒胃消積。方用麻杏芩龍湯加減: 生麻黃8 g，杏仁10 g，黃芩6 g，地龍15 g，桑白皮15 g，葶藶子15 g，款冬花15 g，紫菀15 g，炙百部12 g，茯苓15 g，生白術15 g，佩蘭15 g，藿香10 g，焦三仙( 各) 10 g，生雞內金6 g。3 劑，水煎服，日1劑，分3 次服用。2014 年1 月23 日復診，家屬訴其3 劑后咳嗽已止，食欲漸佳，但因多食又生便秘，唇干裂，口氣重，舌苔白厚，脈滑數。診為脾約證，治當益氣潤腸、泄熱行氣。方用麻子仁丸加減: 火麻仁10 g，枳實10 g，川厚樸10 g，杏仁10 g，白芍20 g，北沙參15 g，麥冬6 g，石斛15 g，生白術12 g，茯苓20分3 次服用。7 劑后大便恢復正常，唇干裂及口氣重消除。
按: 咳嗽一證有外感內傷之分，此案為病于外感者。患者因冬日調攝不慎，肺氣宣降之職為風寒所戕，肺氣不利遂生咳嗽之病。因患者年幼，脾胃尚弱，表氣不通，里氣易滯，故納差食少、飲食不消。劉景源教授以麻杏芩龍湯祛邪利肺的同時，又加入茯苓、生白術、生雞內金、焦三仙、藿香、佩蘭醒脾開胃、消食化積之品，使表氣通而里滯除，故3 劑藥后咳嗽止而食欲佳。另外，咳嗽愈后，宜清淡飲食以養正氣，切不可因其索食，愛子心切，令之飽食無度而生他患，而犯《內經》“多食則遺，食肉則復”之戒。
案2
內傷咳嗽案患者耿某，女，32 歲，2014 年9 月26 日就診。自述已咳嗽3 ～ 4 個月，饑餓及食后加重，胃中反酸，若胸骨后有灼熱感時亦會誘發咳嗽，伴見咽喉部干癢，脈弦滑，舌胖苔薄白。證屬胃氣不和、肺燥氣逆，治以和胃制酸、降逆潤燥。方用左金丸、麻杏芩龍湯合方加減。生麻黃8 g，杏仁10g，黃芩6 g，地龍15 g，桑白皮15 g，葶藶子15 g，款冬花15 g，紫菀15 g，黃連6 g，吳茱萸3 g，浙貝母15g，烏賊骨15 g，煅瓦楞( 先煎) 30 g，牛蒡子10 g，桔梗10 g，生甘草10 g，麥冬10 g，石斛15 g，北沙參15g，白僵蠶10 g。10 劑，水煎服，日1 劑，分3 次服用。忌辣、酸、甜食及煙酒。10 劑藥后，咳嗽胃酸均減，效不更方，守方續服，久咳終告痊愈。又囑其常服香砂六君丸健脾和胃、補其虛。
按: 此案屬內傷咳嗽。內傷咳嗽起因繁多，其發生多先有失衡，后有誘發。治療前當明確病因，以分清治療主次。如不明病因，徒以止咳之法，雖或可取效，但其效必無以維系。此案咳嗽雖為肺氣不利所致，但亦可由胃氣不和誘發。故劉景源教授先用麻杏芩龍湯以宣肅肺氣，同時以左金丸、烏貝散、煅瓦楞之屬和胃制酸，以除誘咳之因。肺燥則氣逆，與肺之所喜相悖，遂加入麥冬、石斛、北沙參，寓“肺降津生”之義。針對咽喉部干癢，加入牛蒡子、桔梗、生甘草、白僵蠶以暢氣機，利咽喉。并在痊愈后以香砂六君丸健運中焦，以防復發，體現了正本清源的思想。
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