繼前段時間藥酒事件風波后，又爆出一因喝了自己泡的藥酒，中毒的事件。細究發現是因為藥酒中有雪上一支蒿。
▲烏頭屬植物（左 雪上一支蒿 右 烏頭）
雪上一支蒿，是毛茛科烏頭屬的植物，有大毒。烏頭屬的植物大多含有烏頭堿，毒性較強。
中藥中的附子、川烏、草烏等來源于烏頭屬植物烏頭、北烏頭的根，都是有毒性的中藥，不可直接食用，普通患者萬萬不可自行使用。
▲一圖認清烏頭中藥家族
其中附子是中醫非常常用的藥材，現多用黑順片、白附片、炮附片等炮制品。因有毒，其用法用量、炮制方法等常有較大的爭議。
到底我們應該如何控制附子的毒性，合理運用附子呢？
附子古今炮制方法
附子早在《神農本草經》中就有運用。可回陽救逆，溫中散寒。附子有大毒，主要以炮制和配伍等方法來控制附子的毒性。
漢代張仲景對于附子的運用多見，分為生用和炮用。如四逆湯中用附子（生用）一枚，補腎陽；麻黃附子細辛湯中用附子（炮）一枚，溫中，散里寒。
這里的附子“炮”后用，是將附子炮（燙或武火燒），去皮，切片后再入方劑使用。后來逐漸出現清水煮，加輔料炮制，如黑豆制、鹽制、醋制、甘草制等方法。
附子主要的炮制方法變化如下：
1
唐
“搪灰炮，蜜炙黃”
——《備急千金要方》
“青鹽二錢，以泔水同爽水浸去皮根”
——《銀海精微》
2
宋
“以生姜、棗同煮去皮臍切碎焙干炒。”
——《圣濟總錄》
“附子、黑豆入瓷瓶內慢火煮，以附子爛為度”
——《三因極病證方論》
3
明、清
“炮去皮，以地黃汁煮焙干；
防風、鹽、黑豆合炒，附子裂去諸藥用附子，去皮臍；
米泔水、姜、蛤粉炒制，去皮臍。”
——《普濟方》
“附子切薄片用夏布包定甘草、甘遂捶碎，以燒酒共浸半日，文武火煮，酒干為度”
——《串雅外編》
我們現在常用的附子炮制方法是以民國時期傳統的炮制方法為基礎修改后的，以四川江油炮制的附子為主流。
藥典里收載的黑順片等的炮制方法如下：
白附片的炮制方法和黑順片類似，只是在切片時去皮，最后直接蒸制，不加調色液。
炮附片是蒸制后，再砂燙制得的。
▲黑順片
另2015年版的《四川省中藥飲片炮制規范》中收錄了蒸附片。
其炮制方法是將生附片加熱蒸至出現油面光澤，干燥。
此種炮制品不泡膽巴直接蒸制，在日本也有運用這種炮制方法的附子。
▲蒸附片
實驗表明蒸附片毒性相對黑順片、白附片更低。
附子毒性控制
附子的毒性成分主要為雙酯型的烏頭堿。加熱可以使雙酯型烏頭堿類轉化成單酯型類烏頭堿，毒性大大降低，大概是前者的1/100~1/50；
再進一步轉化生成醇胺型生物堿，毒性進一步降低，為雙酯型的1/2000~1/4000。
實驗研究表明附子和甘草、干姜等同制也可以幫助烏頭堿轉化，降低毒性。
從這我們就可以理解古人炮制附子的一些原理了。
在張仲景記載的附子的用法中有生用和炮用兩種。
生用，需要加水長時間煎煮。
加水長時間煎煮，可以使附子毒性成分水解轉化，同時方劑中配伍甘草、干姜幫助其轉化。
炮用，用火進行加熱處理，和現在炒制或砂燙的炮制方法類似。
高溫加熱過程中，烏頭堿類成分主要轉化為單酯型的生物堿類成分，也能有效的降低毒性。
另上文提到白附片炮制需要去皮，其他常見炮制品多不做去皮處理。同時張仲景運用附子都是去皮，切片后用。
▲白附片
有人認為附子皮具有束縛作用，使藥效無法完全發揮出來，所以需要去皮用。
有研究表明可能是附子皮中有甾醇類物質，會抑制附子中烏頭堿類成分的轉化，增強附子的藥效。
也有實驗表明附子同種炮制方法下，去皮和不去皮中含有的生物堿成分沒有太大差異。更多明確的依據還需要更多的實驗和實踐來證明。
正確使用的附子，毒性不強
按照藥典規定的炮制方法炮制的黑順片、白附片，毒性低，強心作用較生附片有降低，主要作溫陽用，回陽救逆的作用弱。
炮附片的毒性相對白附片、黑順片小，主要發揮補火助陽的作用，也可祛濕止痛。
▲炮附片
在運用中發現，使用上述炮制品總是藥不達效，還常有不良反應發生。
據了解，因為附子需要用膽巴長時間浸泡來防腐，浸泡后要多次漂洗，退膽。在實際操作中有的附子膽巴的漂洗常常達不到要求，附子中殘留的膽巴超量，易引起膽巴中毒，出現腹瀉、惡心嘔吐、胃部有灼燒感等癥狀。
▲膽巴
膽巴浸泡的方法是民國時期才開始有用的。江油地區附子在夏至采收，采收后的附子過夜便會腐爛，以前就常用鹽進行浸泡防腐，后民國時期由于鹽業受到管控，改用廉價的膽巴浸泡，膽巴也是起到防腐的作用。
同時有研究表明附子在用膽巴浸泡、漂洗等炮制過程中，附子中的生物堿（主要有效成分）會損失80%以上，強心，回陽救逆等作用大大減弱。
在運用附子此類炮制品時，應多注意患者的不良反應是不是膽巴中毒的癥狀，對應采取正確的措施。
部分醫家也用生附片回陽救逆，治療大汗亡陽、吐瀉厥逆等急癥。
▲生附片（去皮）
生附片，一般由于毒性比較大，醫生在對證時常忌諱不敢使用。但在仲景的《傷寒論》中，附子20方中，用附子生用的就有8方。臨床表明生附片的確是可用的，并且有較好的療效。
生附片不是不能用，關鍵是怎么用，有不少臨床事例表示。
生附片煎煮2小時以上，以煎至不麻口為度，用量越大煎煮時間越長，運用過程中都沒有出現中毒反應。
使用生附子時需要注意：
對于沒有用過生附片的患者，建議先給予小劑量，觀察。再根據病人體質和病情做出調整。
同時注意藥物的配伍來使其更加適證。
一般生附片多與甘草、干姜等配伍運用，治療心衰，手足厥冷，脫汗等。
另上文提到的四川炮規中的蒸附片：
實驗研究表明其較黑順片、白附片等毒性更低。在強心作用上也強于黑順片、白附片等經過膽巴浸泡漂洗的炮制品，回陽救逆，強心通脈作用更強。
▲蒸附片
在毒性可控的情況下，蒸附片的藥效更強，強心等作用更加明顯。
可能和附子強心成分中水溶性烏頭堿的活性更強有關，經過膽巴浸泡漂洗后的附子，此類成分會大量流失。
現也有運用蒸附片的，正確使用也沒有出現毒性反應。在一定程度下，蒸附片是否可以代替生附片使用呢？可以更廣泛的運用于臨床呢？
附子既是毒物也是藥物，關鍵在于人之用。我們對于藥物應該客觀的看待，生附片、炮附片、蒸附片都有其適應的用法。認清藥性靈活運用。
如果各位醫生對附子的運用有更多見解，歡迎留言討論~
參考資料：
《“附子（江油）”的質量標準及相關研究》——孫鴻老師課件
黃運東,向俊等.不同劑量生附子煎煮要點探析.中醫藥導報,2013,19(04):74-75.
楊明,沈映君等.附子生用與炮用的藥理作用比較.中國中藥雜志.2000,25(12).
審核 | 姚sir 靈貓法師 老王 常山子
編輯 | 甘草賽過甜菊葉
圖片| 安國孫廣才老師、網絡（侵刪）
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具體用藥一定請謹遵醫囑呀~~
