第十六節 類風濕關節炎 （總論）
一、概述
類風濕關節炎是以多發性、對稱性和增生性滑膜炎為主要表現的慢性和全身性自身免疫疾病。由于炎癥的加劇和緩解反復交替進行，引起關節軟骨與關節囊的破壞，最終導致關節強直、畸形。此種疾病雖有多種治療方法，但均收效甚微，許多患者處于痛苦不堪之中，炁針療法對類風濕關節炎的急性期或慢性期的急性發作有明顯療效，若與自擬風濕藥丸相結合對后遺癥期的關節功能障礙、關節強直療效甚佳，曾收治幾十例經疾病折磨數年，導致多關節畸形，肘關節強直、髖關節未能外展的病人，都能生活自理。炁針療法與自擬風濕藥丸相結合，使許多因類風濕關節炎而殘疾的病人恢復了生活能力，提高了生活質量。這是有目共睹的事實，毋庸置疑?？梢哉f炁針療法結合經方治療風濕、類風濕關節炎，其中肘關節類風濕關節炎、膝關節類風濕關節炎、踝關節類風濕關節炎以及腕和手類風濕關節炎，取得了中醫領域中一大突破性的進展，值得推廣和學習。
二、 病因病理
類風濕關節炎的病因病理至今尚未清楚?，F代醫學認為，它的發生可能與鏈球菌感染、代謝障礙、內分泌失調及遺傳因素有關；而傳統醫學認為，類風濕關節炎屬于痹癥范疇，其主要原因是體質虛弱，腠理空虛，被風寒濕邪侵襲而發；其二，是辛勞過度，觸冒風雨，寢處潮濕，以及陽光不足，營養缺乏等因素促發本??；其三，是風寒濕邪侵襲關節，邪郁發熱，觸發本病癥候。
近年來的研究表明，類風濕關節炎與自身免疫障礙有關，而自身免疫學說已經被多數學者所接受。在某些細菌、病毒、支原體微生物等和某些潮濕、寒冷環境因素的作用下，在滑膜表面或附近形成免疫復合物，在中性粒細胞吞噬免疫復合物的過程中，被激活的蛋白水解酶進入關節，使滑膜及軟骨組織分解，產生降解物和炎性因子，引起的炎癥反應，造成滑膜、關節軟骨和鄰近組織的損害。
類風濕關節炎最早出現的病變是急性滑膜炎?；ぱ艹溲⑺[和纖維蛋白滲出，有淋巴細胞和漿細胞浸潤，滑膜細胞和間質增生，滑膜組織乳頭狀和絨毛狀肥大，隨著急性炎癥的消退，受累關節轉變為慢性滑膜炎。其主要表現有以下幾個方面；
（一）滑膜細胞增生肥大，呈多層，有時可形成絨毛狀突起；
（二）滑膜下結締組織有多量淋巴細胞、巨噬細胞和漿細胞浸潤；
（三）血管新生明顯，其內皮細胞可表達高水平粘附因子；
（四）處于高度血管化、炎細胞浸潤、增生狀態的滑膜覆蓋于關節軟骨表面形成血管翳；
（五）關節滲出液逐漸吸收、滑膜絨毛可壞死脫落，滑膜邊緣肉芽組織形成的血管翳延伸至關節內，覆蓋于關節軟骨表面，使之與滑液隔離，阻礙軟骨從關節滑液中吸取營養。
正常壓力就可使這種缺乏營養與受損的軟骨面發生機械性破壞。在蛋白水解酶的作用下，軟骨和骨骺結構破壞，軟骨細胞基質溶解、死亡，以至關節軟骨被侵蝕，產生關節骨破壞和缺損。關節囊的纖維化導致關節腔狹窄，關節面之間的肉芽組織和纖維組織的粘連，造成了纖維性關節強直。
由于部分關節內纖維組織骨化，可以纖維骨性關節強直。一些病人纖維組織可全部骨化，最終導致骨性關節強直，關節周圍的肌、韌帶、關節囊的粘連、疤痕、攣縮或關節囊、韌帶松弛和肌萎縮，將導致關節畸形或脫位。以上所述，便是類風濕性關節炎的全部病理過程。
三、 臨床表現與診斷
（一） 病史
本病發展緩慢，女性多于男性，男女比例在相當于1∶4之間，多見40歲以下的婦女，且經絕期為發病高峰。臨床中還發現未產婦發病率較高，而產后3個月內發病率尤高。本病多發于春季，隱漸發病較多，急性和中間型發病者較少。
（二） 前驅癥狀
疲倦無力、胃納不佳、體重減輕、低熱多汗和手足麻木、刺痛。
（三） 全身癥狀
少數患者全身癥狀明顯。常見的有發熱、倦怠、無力、全身肌肉酸痛、食欲減退及關節疼痛劇烈，腫脹顯著，至后期則消瘦，貧血等。部分病人癥狀與氣候變化和勞累有關，其中發病時無發熱者居多，低熱者居中，高熱者最少。其病情發展也大不一樣，多數病人癥狀較輕，且可長期保持穩定，而少數患者的癥狀和體征卻持續地或間歇地向嚴重發展，個別患者的病情則可迅速惡化。
（四） 關節癥狀
晨僵
關節僵硬以晨起最為明顯，活動后減輕，所以稱之為晨僵。晨僵的程度以及持續時間常常作為臨床判斷病情活動性的診斷指標之意。
對稱性關節炎
以雙手的第2至第5手指指掌關節與近側指間關節的小關節為多見。其次為拇指關節腫脹、積液，局部皮溫升高。大多是從掌指關節與近側的指間關節開始，然后侵襲大關節，當氣壓下降、濕度上升時疼痛加劇，勞累后癥狀也隨之加重。本病具有自發性緩解和復發的特點，癥狀起伏，有的可突然加重，因此，病程長短與預后難于預料，少數患者可以完全康復，多數患者因程度不等地喪失關節功能，部分病人稱為殘廢。
關節梭形腫脹
關節腫脹，有壓痛，活動受限，關節形如紡錘狀。
肌萎縮
受累關節附近肌萎縮，因此關節腫脹更為突出，往往關節呈半脫位畸形。
關節畸形
疾患至晚期，由于關節軟骨糜爛造成骨端缺損，肌腱、韌帶等破壞而攣縮或松弛造成肌力平衡失調的肌痙攣，亦可出現各種關節畸形，最后發生關節強直，嚴重影響患者生活質量，甚至生活不能自理。
上肢常見關節畸形有如下幾個方面：
（1） 指掌關節屈曲、尺偏，近側指間關節伸直狀，在掌心可捫及到腫脹的蚓狀肌，具有壓痛，如常見的手指鵝頸畸形。
（2） 腕關節呈掌屈，尺偏的典型畸形。
（3） 前臂常旋前，肘關節屈曲。
（4） 肩關節內收、內旋。
以上1、2種畸形最為常見。
下肢常見關節畸形有如下幾個方面；
（1） 足下垂，內翻、高弓；
（2） 膝關節屈曲；
（3） 髖屈曲和內收。
這些關節畸形，可以是纖維性，纖維骨性（多見），也可以是骨性強直（少見）。關節畸形也可侵襲下頜關節以及頸椎關節等處。
（五） 骨凸腫痛
青壯年男性病人的跟骨、坐骨結節、第5跖骨基部等具有堅強韌帶、肌腱附著的骨凸部，于發病早期局部軟組織腫脹疼痛，系骨炎、肌腱炎與滑囊炎的表現，至晚期則因骨質增生和肌腱鈣化而表現為骨性粗大。
（六） 實驗室檢查
血象生化檢查可見中度貧血，白細胞增高，血沉增快，類風濕因子陽性率高達60~80%。
關節穿刺液稍有混濁，呈黃色或黃綠色。
中性粒細胞可達107~1577/L。
中性多形核可達75%。
炎癥常使關節液的粘稠度降低。凝塊形成不良，易碎裂。
滑液中的葡萄糖以及補體的含量均減少。
表格 1關節液檢驗鑒別表
病因
肉眼所見
粘蛋白凝塊
白細胞計數
中性白細胞
葡萄糖含量
創傷性
澄清出血性
良好
0.5萬
＜50
10mg/100mL
類風濕性
澄清或乳白
良好不良好
1.5~2.5萬
50~90
10~25/100mL
感染性
云霧狀乳白
不良
5~10萬
＞90
＞50mg/100mL
（七） X線檢查
除顱骨外，全身骨骼均有不同程度的骨質疏松和萎縮，故本病有稱之為萎縮性關節炎。
早期 僅見關節周圍軟組織腫脹及輕度骨質疏松，無骨質破壞。
中期 骨質疏松明顯，疏松骨可出現囊腫樣吸收區，可見關節軟骨破壞和關節間隙變窄，骨端破壞。
晚期 關節面邊緣骨質大部分破壞。在關節邊緣滑膜附著區的骨破壞為邊緣銳利，呈穿鑿樣（常見于掌骨頭、尺骨莖突、跟骨及指骨基底部）發生畸形、脫位或關節模糊不清，呈纖維性、纖維骨性或骨性強直。
受累骨凸部位的改變 早期表現為骨紋理模糊與不規則的吸收區，以后在骨凸周圍的骨膜、韌帶、肌腱附著處有新骨增生。最后，局部骨質增大、致密。跟骨后側可增大變形為“雞尾”狀，跟骨底部跖腱膜也可以骨化形似“雞腿”
在典型X線表現未出現之時，具有以下兩項者均可確診；1兩個以上關節腫脹或同一個關節有有兩次以上發作者。2有貧血、體重下降等全身癥狀和陽性化驗結果。
（八） 診斷依據
最常侵襲至四肢小關節，晨起手指關節僵硬，不能緊握拳。
至少有一個以上關節在活動時有疼痛和壓痛。
至少有一個關節腫脹。
3個月內至少有一個關節相繼腫脹。
同時有對稱關節受累。
有皮下類風濕結節。
有典型的X線表現。
類風濕因子陽性。
關節滲液的纖維蛋白凝固力差。
滑膜和關節組織以及活組織檢查有典型的組織學改變。
其中1~5應持續1.5個月，此為主要診斷依據。已有3項應疑為本病，已有五項則肯定本病，有7項者則為典型病例。
（九） 鑒別診斷
類風濕關節炎應易于相混淆的慢性痛風性關節炎相鑒別。痛風也有全身性諸多關節腫痛、畸形、痛風結節。但是，痛風的結節與類風濕關節炎的結節有本質上的不同，后者的結節大多數形狀不規則，急性期膚色微紅，皮溫偏高，可為硬性物，也可以軟性物，其結節腫塊內有痛風結石，也加尿酸結晶。而類風濕關節炎的皮下結節則相對較小且隱蔽，膚色正常，直徑多在10mm之內。結節在皮下有移動性，一般無壓痛。痛風多有誘因，如嘌呤較多的食物。
四、 炁針治療
（一） 適應癥與禁忌癥
類風濕關節炎急性期、慢性期和后遺癥期均可以應用炁針療法，但治療目的和方法各有不同，我會將分別論述。
（二） 體位
根據不同病變的關節，為了便于施術，選擇患者體位舒適的體位。
（三） 定點
在四肢各關節周圍有腫脹、疼痛、功能障礙的病患部位，也就是肌腱的起止點，關節囊附著點，滑液囊，腱鞘等軟組織受損處，均可定位治療點。
（四） 炁針治療的基本操作
臨證時必須制定安全、捷徑而有效的進針點，避開重要血管、神經或者其它不宜通過的組織和器官。
進針和運針的過程中，以適應大血管、神經干、肌腱等特殊組織的生理要求，以免造成副損傷。
類風濕關節炎病情復雜，病變部位多，應分期分批有計劃的逐個擊破，更應該有耐心、有信心，爭取最佳療效。具體操作，我會在各個病變部位臨證治療時作詳細論述。
配合手法和針后用藥。配合相應的手法和必要的針后用藥，如自擬風濕藥丸或經方，預防感染的消炎藥或止痛藥輔助，以求最佳效果。
針后護理和觀察 主要觀察兩個方面，一側全身性，二則局部性。
（1） 如某些關節功能障礙的針刺范圍比較大，可能有較多的滲血，應密切觀察患者的各項生命體征變化。
（2） 膝、肘、踝等關節針后要選擇不同方式固定和功能鍛煉，做到動靜結合。關節固定后要密切觀察神經、血管的反應，以免造成神經卡壓、缺血性壞死的嚴重并發癥，同時要安排好功能鍛煉，防止關節功能障礙反彈。
（3） 對于有全身性反應或有并發癥的患者，視病情如何，如果有急性發作的需要及時處理。
（五） 注意事項
由于病患侵襲多關節，應作出治療計劃，分出輕重緩急和有序的治療方案，一次治療點不宜過多，以患者耐受力為度。
炁針治療時，要明確大血管、神經干的解剖和體表定位，一定要避開，尤其是在施針治療過程中，更需要注意。
急性期治療效果有立竿見影，有關節活動障礙者，可給予適當的手法治療，但要十分注意骨質疏松病變，以免造成不良后果。
