肝臟是除胰腺之外另一個非常重要的糖調節器官。當各種原因導致肝臟病變時，會影響正常的糖代謝，導致「糖耐量減低」或「糖尿病」，我們把這種繼發于慢性肝實質損害的糖尿病稱為「肝源性糖尿病」。我國是肝病大國，慢性病毒性肝炎及肝硬化患者超過 2 千萬，其中大約 20% 的慢性肝病患者合并糖耐量減低或糖尿病。與普通 2 型糖尿病相比，「肝源性糖尿病」的臨床表現及處理原則都有一定的特殊性，對此，我們臨床醫生應當有所了解。
臨床病例
日前，筆者去給一位晚期肝硬化患者會診。據主管醫生介紹：患者既往無糖尿病史，入院檢查，空腹血糖正常，但多次查餐后血糖均高，最高達 14.6 mmol/L，而且經常在下半夜出現低血糖發作，患者不得不經常半夜起來加餐緩解低血糖癥狀。綜合患者病史及血糖變化特點，最終確診患者是「肝源性糖尿病」。
提起糖尿病，人們習慣于把它與胰腺病變聯系在一起。其實，除了胰腺以外，肝臟也是一個重要的糖代謝調節器官，在糖異生以及糖原的合成、貯存及釋放等方面起著重要的作用。此外，一些參與血糖調節的激素，如胰島素、胰高血糖素、生長抑素等分泌后也直接經門靜脈進入肝臟，肝臟是這些激素作用的靶器官。因此，肝臟病變可以導致糖調節受損，嚴重者可發展為糖尿病。臨床上，大約 20%～40% 的肝硬化患者存在「肝源性糖尿病」。
肝源性糖尿病的發病機理
1. 肝組織廣泛受損，肝細胞利用葡萄糖合成肝糖原的能力下降，導致血糖升高。
2. 由于肝功能受損，胰高血糖素（體內一種升高血糖的激素）在肝內的滅活減弱，致使血糖升高。
3. 由于大量肝細胞受損，致使肝細胞膜上的胰島素受體數量減少，導致胰島素抵抗加重及血糖升高。
4. 肝臟病變時，常繼發「高醛固酮血癥」，當機體失鉀過多時，可抑制胰島素分泌而使血糖升高。
肝源性糖尿病的臨床表現
「肝源性糖尿病」患者往往沒有明顯的「三多一少」癥狀，而主要表現為納差、乏力、腹脹、脾大、黃疸、腹水等慢性肝病癥狀。而有些肝源性糖尿病人雖然有口渴、多尿癥狀，常被歸結為是使用利尿劑所致，這種情況多見于肝硬化腹水患者。
另外，「肝源性糖尿病」患者糖代謝紊亂的特點是空腹血糖正常或偏低，而餐后血糖顯著升高。這是因為肝臟病變對糖代謝的影響具有雙向性。當肝臟發生彌漫性病變時，一方面，由于患者肝臟內糖原儲備不足以及肝臟對胰島素的滅活減少（注：正常情況下，大約 50% 的胰島素在肝臟被滅活），因此，空腹狀態下容易發生低血糖；另一方面，由于肝功能下降，進食后，由于肝糖原的合成能力不足而導致餐后血糖升高。
肝源性糖尿病的診斷與鑒別
1. 在糖尿病發病之前有明確的肝病史，有時與肝病同時發生；
2. 有肝功能異常的實驗室檢查及影像學檢查的證據；
3. 血糖化驗結果符合糖尿病診斷標準：空腹血糖 ≥ 7.0 mmol/L 和/或餐后 2 小時血糖 ≥ 11.1 mmol/L；
4. 血糖結果的好轉或惡化與肝功能的改變呈正相關；
5. 既往無糖尿病史及糖尿病家族史，無妊娠、應激及藥物因素（如糖皮質激素、利尿劑、降壓藥、避孕藥）等引起的糖代謝紊亂；
6. 排除原發性糖尿病（尤其是 2 型糖尿病）以及垂體、腎上腺、甲狀腺等疾病所引起的繼發性糖尿病。
對伴有血糖升高 （尤其是餐后血糖升高） 的慢性肝病患者，應注意鑒別它們究竟是「肝源性糖尿病」（屬于「繼發性糖尿病」的一種），還是「原發性糖尿病」，這對于評估疾病的預后、指導疾病的治療非常重要。
臨床上區分「2 型糖尿病」和「肝原性糖尿病」，主要根據：
1. 糖代謝異常與肝硬化的先后關系；
2. 患者是否存在 2 型糖尿病的危險因素；
3. 是否具備空腹低血糖與餐后高血糖的臨床特點；
4. 最重要的一點，肝源性糖尿病隨著肝病病情的好轉或痊愈，患者的血糖水平可隨之降低或完全恢復正常。
肝源性糖尿病的治療
與 2 型糖尿病相比，肝源性糖尿病的治療有一定的特殊性。主要表現在：
1. 不可單純降糖，而應保肝、降糖雙管齊下。因為肝病是導致肝源性糖尿病的真正病因，單純降糖治標不治本。
2. 飲食控制要適度。多數肝硬化的患者都存在營養不良，如果為了控制血糖而過度限制飲食，將會加重低蛋白血癥，影響肝細胞的再生和修復，另外，飲食控制不當還會導致維生素 K 的攝入量減少，從而引起凝血功能障礙。因此，應適當放寬肝源性糖尿病人的熱量攝入，給予高蛋白、低鹽、低脂、高維生素易消化的食物。
3. 降糖宜用胰島素，盡量不用口服降糖藥。因為絕大多數口服降糖藥都要經過肝臟代謝，對于肝功能異常的患者來說，會增加肝臟的負擔，使肝病加重甚至誘發肝功能衰竭。而胰島素不僅可有效降低血糖，還可有利肝細胞修復、肝功能恢復，是肝源性糖尿病的最佳選擇。在選擇胰島素的劑型時，最好是用短效（或超短效）胰島素，不宜用中、長效胰島素。因為肝硬化時肝糖原儲備不足，對血糖的調節能力下降，容易發生低血糖，使用中、長效胰島素一旦出現低血糖，不便于迅速調整和糾正。對肝功能基本正常的患者也可以采取飲食治療和口服 a 葡萄糖苷酶抑制劑（如拜唐平）來控制血糖，后者主要在腸道發揮作用，幾乎不吸收入血，對肝腎無不良影響。
需要說明的是，由于肝硬化患者的肝糖原貯存減少，特別容易出現空腹低血糖，因此，在胰島素的用量上一定要謹慎，同時要加強自我血糖監測。
編輯：汪宇慧
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