背景：自身免疫性肝病是一組由異常自身免疫介導的肝膽炎癥性損傷，是遺傳易感個體在環境因素的誘發下發生的自身免疫性疾病[1]。
在不斷提高的實驗室診斷技術下，我國自身免疫性肝病的發現率日漸增加，以往遇到病因不明的肝功能異常往往會被診斷為病毒性肝病，但這兩種肝病在治療方法上完全不同，給患者治療帶來極大風險[2]。作為非病毒性肝病的重要成員，自身免疫性肝病的診治成為肝病領域的突出問題之一。
自身免疫性肝病主要包括：
自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）；
原發性膽汁性膽管炎（primary biliary cirrhosis，PBC）；
原發性硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）；
IgG4相關硬化性膽管炎（IgG4-SC）等。
此外，這些疾病中任意兩者同時出現時稱為重疊綜合征，其中以AIH-PBC重疊綜合征最為多見。各類疾病在自身免疫的攻擊對象、免疫應答類型和臨床表現等方面均有各自的特點[1]：
1、AIH以自身免疫細胞攻擊肝細胞為主，血清自身抗體、氨基轉移酶和免疫球蛋自G升高為特點，肝組織學上以界面性肝炎為主要特點。由于發病特點（慢性、急性）、病程（早期、進展期）、發病人群（兒童、老年）和伴發疾病（重疊綜合征、合并病毒性肝炎）等方面的不同，可表現出很大的異質性，給臨床診治帶來很多問題。
2、PBC主要影響小葉間膽管，以非化膿性旺熾性膽管炎和血清抗線粒體抗體陽性為特點。最近，國際學術界建議將病名改為原發性膽汁性膽管炎，以更準確地反映疾病特點，有利于緩解患者的精神負擔，并仍保留PBC這一縮寫以保持連貫性。
3、PSC和IgG4-SC主要影響肝內外中等膽管和大膽管，形成同心圓或阻塞性膽管炎表現。
隨著醫療檢測技術的不斷發展，自身抗體檢測已成為當前自身免疫性肝病檢測的常用方法。各種類型的自身免疫性肝病由于其發病原因各不相同，導致其自身抗體的種類與數量上也存在差異，因此檢測自身抗體，已成為實驗室對自身免疫性肝病進行診斷和分型的先決條件：
1、AIH常出現的抗體為ANA、LKM-1、LC-1以及SLA，根據其主要抗體的不同進行分型，多見于女性、兒童與不同年齡段的成年人群體中[3]。
2、PBC的特異性抗體為AMA-M2，有時也會產生sp100抗體與gp210抗體，在女性中的發病率遠遠高于男性，甚至能夠達到9倍之多，對于中老年女性危害較大[4]。
3、PSC并沒有特別明顯的抗體，多發生于中青年男性群體中，由于PSC大多是由于大膽管損傷而引起的，因此，可通過利用經內鏡來對患者胰膽管逆行造影進行有效診斷[4]。
由于我國自身免疫性肝病的臨床和基礎研究剛剛起步，且目前缺乏相關流行病學資料，為避免臨床漏診誤治情況的發生，2015年中華醫學會肝病學分會、消化病學分會和感染病學分會聯合推出了《自身免疫性肝炎診斷和治療共識》、《原發性膽汁性膽管炎診斷和治療共識》和《原發性硬化性膽管炎診斷和治療專家共識》，可以說是我國肝病學界的重要里程碑，在我國自身免疫性肝病的診治方面了踏出堅實的一步，通過應用相關自身抗體聯合檢測，有效排除病毒性肝炎，有利于自身免疫性肝病的分型，在自身免疫性肝病的明確診斷上奠定了重要臨床意義[5]。自身免疫性肝病相關免疫學檢查流程如下圖所示[6]：
AMA：抗線粒體抗體；
抗LKM-1：抗肝腎微粒體抗體-1型；
抗LC-1：抗肝細胞溶質抗原-1型；
ANA：抗核抗體；
ASMA：抗平滑肌抗體；
SLA／LP：可溶陛肝抗原／肝胰抗原抗體
進展1、《2017年歐洲肝病學會臨床實踐指南：原發性膽汁性膽管炎的診斷和管理》[7]
歐洲肝臟病學會（European Society of Hepatology，EASL）于2017年3月發布了最新版的原發性膽汁性膽管炎診治指南，分別包括：概述、膽汁淤積的診斷方法、PBC的初步診斷、PBC的風險分層、PBC的治療等10部分，推薦意見共有47條，這里主要針對膽汁淤積和PBC的診斷方面的推薦意見進行部分摘譯：
1、EASL推薦意見[8]
（1）對于生物化學建材結果提示膽汁淤積性肝病的患者應詳細詢問病史以及詳盡的體格檢查。
（2）腹部超聲檢查作為一線無創檢查手段，用以鑒別肝外梗阻造成的膽汁淤積。
（3）所有病因不明的膽汁淤積患者均應篩查AMA及用免疫熒光法檢測PBC特異性的ANA。
（4）所有原因不明的膽汁淤積患者均推薦進行磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查，超聲胃鏡可作為評估遠端膽管病變的另一檢查手段。
（5）在血清學篩查和全面的影像學檢查后仍不能確定膽汁淤積的情況下，推薦考慮肝臟活組織學檢查。
（6）在臨床懷疑遺傳性膽汁淤積綜合征的患者，推薦考慮基因檢測。
2、診斷流程如下圖[7]
AMA：抗線粒體抗體；
ANA：抗核抗體；
MRCP：核共振胰膽管造影；
EUS：超聲內鏡
1、EASL推薦意見[8]
（1）膽汁淤積的成年患者診斷PBC應基于堿性磷酸酶（ALP）升高且AMA滴度大于1：40。
（2）在正確的臨床檢查前提下，對于膽汁淤積并且免疫熒光或酶聯免疫吸附法（ELISA）檢查特異性ANA【抗核體蛋白抗體（抗-sp100），抗核孔膜蛋白抗體（抗-gp210）】陽性的患者可診斷為AMA陰性PBC。
（3）不推薦為PBC診斷而進行肝活組織檢查，除非患者缺乏PBC特異性抗體，或疑似存在自身免疫性肝炎（AIH）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH），或其他系統性疾病。
（4）僅僅AMA陽性并不足以診斷PBC，推薦對于AMA陽性但血清肝功能及酶學檢測正常的患者進行隨訪，每年檢測生化學指標。
2、與現行指南的差異
對比既往指南及2015年中華醫學會肝病學分會、消化病學分會和感染病學分會聯合推出的PBC診斷治療共識意見，EASL新版指南突出了如下幾點：
（1）進一步肯定了特異性ANA（抗-spl00，抗-gp210）陽性對于AMA陰性PBC患者的診斷價值。
（2）除了ALP升高和特異性抗體外，免疫球蛋白IgM濃度升高具有輔助診斷意義。
（3）轉氨酶的升高提示肝臟實質的炎癥及壞死，如同時具有IgG升高則應考慮“AIH-PBC重疊綜合征”；膽紅素升高則預示疾病進入晚期。
（4）AMA陽性而ALP正常的人群應每年進行隨訪。
（5）新的基于慢性膽管炎和肝臟炎癥活動程度的PBC病理分期系統[9-12]，可以更精確地預測患者10年的臨床轉歸，尤其是肝硬化及其并發癥的發生。
進展2、《2017年歐洲兒科胃腸病、肝病和營養學會立場聲明：兒童自身免疫性肝病的診斷和管理》[13-14]
2017年，歐洲兒科胃腸病、肝病和營養學會（ESPGHAN）共同制訂并發表了兒童自身免疫性肝病診斷、治療和長期隨訪等方面的專家建議，其中就自身免疫性肝炎（AIH）、自身免疫性硬化性膽管炎（ASC）、兒童自身免疫性肝病的肝移植治療三方面總結了相關要點，并將兒童自身免疫性肝病治療流程進行了系統梳理。
兒童自身免疫性肝病的診斷是基于血清自身抗體的存在、IgG升高、相應的肝臟組織學特點、陽性自身免疫病家族史、除外其他原因的兒童慢性肝病幾個方面，其根據病理機制可分為AIH、ASC和肝移植后新發AIH的3種形式。由于青少年ASC通常具有與AIH相同的自身免疫特征而被誤診誤治，這里主要針對這兩類疾病的診斷和鑒別要點進行部分摘譯：
1、AIH是一種漸進性的炎性肝病，如不治療將演變為終末期肝病，兒童和青少年AIH患者中有3/4是女性，其中1型AIH約占2/3，常發生在青春期，2型AIH會在更年幼的時候出現，包括嬰兒期，此外這類疾病非特異性癥狀的慢性過程，如疲勞、惡心、腹痛和關節痛比成人表現更為嚴重。
2、ASC是一種影響肝內和（或）肝外膽道系統，導致膽管和肝實質纖維化的慢性炎癥性疾病，兒童ASC與成人PSC有重要區別，并與1型AIH有相同自身免疫特征，只能通過膽管造影或成像來鑒別診斷。回顧性研究發現，男孩比女孩更易膽管受累（20-40%出現肝內膽道病變，肝外膽管正常）并與IBD強相關（約占60-90%，其中超過2/3出現潰瘍性結腸炎，其他為不明原因結腸炎或克羅恩病）。
3、AIH與ASC重疊綜合征在兒童中比在成人更常見。
1、AIH根據分型的不同血清學自身抗體存在差異：
（1）1型AIH：ANA和（或）SMA陽性；2型AIH：抗LKM-1和（或）抗LC-1陽性。
（2）兒童自身抗體檢測結果“ANA≥1：20”以及“抗LKM-1≥1：10”即有臨床意義，有別于成人（血清檢測自身抗體濃度≥1：40被視為自身抗體陽性）。
2、ASC血清學（ANA/SMA）與1型AIH相似，其中pANCA陽性比AIH更常見，而抗LKM-1陽性罕見。
3、AIH與ASC對比分析如下表：
現行的國際自身免疫性肝炎組織（International Autoimmune Hepatitis Group，IAIHG）設計的AIH診斷評分系統和簡化版IAIHG評分系統不適用兒童，且在區分AIH和ASC方面不足，本次特提出了專門用于兒童自身免疫性肝病的評分系統，（如下圖）：
【參考文獻】
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編輯：小白 審校：柒柒
