微創后入路頸椎間孔減壓術治療頸神經根壓迫癥狀效果顯著，且在臨床上得到了普遍的應用。該手術方式與傳統的開放手術相比，能明顯減輕術后疼痛，有效減少術中出血，還能縮短患者住院時間。而且，該手術對周圍軟組織的損傷較少，有利于患者術后康復。
近日，美國拉什大學學者在 JSDT 上撰文，詳細介紹了通過工作套筒行微創后入路頸椎間孔減壓的手術方法及步驟，供同道借鑒和參考。
手術適應證
1. 單 / 多節段髓核單純脫出或髓核中央旁脫出者；
2. 單純性關節突肥大所導致的椎間孔狹窄；
3. 前入路頸椎間盤摘除術、重建術及頸椎融合術后，仍有持續的神經根受壓癥狀者；
4. 存在前路手術禁忌證者。（氣管切開手術史、頸前區有放射痛者、頸部皮膚感染者）
手術禁忌證
1. 頸椎間盤中央型脫出或有骨贅形成者；
2. 椎管狹窄所致的脊髓損傷者；
3. 后縱韌帶骨化者；
4. 脊柱側彎者；
5. 脊柱不穩者。
術前準備
本手術所需的手術器械有：顯微鏡或放大目鏡；C 臂透視機；連續擴張器；工作套筒（直徑 16-21 mm 不等）；垂體咬骨鉗及椎板咬骨鉗；向前及向后成角的小刮匙；高速研磨等。
術前應固定患者頭部（推薦使用梅氏三點固定架或 Garderner-Wells 鉗固定），俯臥位，使患者處于頭高 30°反向特倫伯氏位，頭部漸過屈以使得頸椎后方結構充分張開。
C 臂機及其顯示器應置于醫生及手術部位對側。
手術技巧
1. 定位：
本手術使用局部浸潤麻醉。可以 C2-C7 棘突為體表標志，并在 C 臂透視下從側位影像上定位受累節段，然后在受累椎體的棘突正中線稍外側做好標記。
2. 手術切口：
首先，在椎體病變一側，距正中線外側 5 到 10 mm 處作一長 10-15 mm 的縱形切口。切開皮膚后，再縱行切開深部的筋膜，切口長度應與皮膚切口長度一致。
3. 顯露手術部位：
首先，用手指或鈍器鈍性分離脊柱旁的肌肉，然后在透視引導下緩慢將套筒伸入至椎體外側的骨面（如圖 1），然后在透視下準確安放聯接環。
注意，應使得套筒在頭尾方向上置于椎間盤中央上方，在內外側方向上置于椎板與關節面連接處（應在透視下確認，如圖 2），聯接應與手術臺環牢牢鎖定。接著，使用電刀切除局部的軟組織以暴露側塊及椎板與關節面連接處。最后，使用小刮匙探明椎板間隙并剝離黃韌帶的外側淺層。
4. 切除下關節突：
使用高速研磨切除近端下關節突的內側 1/3，直至暴露遠端椎體的上關節突（以看見關節軟骨為宜，如圖 3）。
5. 切除上關節突：
先使用高速研磨或椎板咬骨鉗切除暴露的上關節突內側部分（如圖 4），然后將上關節突削薄。
之后，使用 1 mm 的椎板咬骨鉗或向后方成角的刮匙切除腹側皮質，這樣經過顯露及減壓處理后，可解除神經根外側的壓迫（如圖 5）。
6. 探查神經根：
將剝離器的角度調整好以后，用它沿著腹側方向對神經根進行探查，看是否殘留有椎間盤碎片及碎骨片。若見神經根搏動，說明神經根已得到適度減壓（如圖 6）。
7. 止血與縫合：
在縫合傷口前，先使用一定濃度的抗菌素及止血藥沖洗傷口。考慮到頸椎后路手術可能并發感染，需對手術切口進行多層縫合。
并發癥及術后處理
1. 發生切口淺層感染時，一般可口服抗菌藥物進行治療。如果感染還未得到控制甚至往深處蔓延，需沖洗切口及清創。
2. 發生硬脊膜撕裂時，在術中發現可用脂肪、肌肉或凝膠進行覆蓋，之后再用纖維蛋白膠或合成密封膠對撕裂處進行修補。若硬脊膜撕裂較大導致腦脊液滲出時，可在滲出處置管引流 2-3 日。此外，還用極少數患者會發生假性硬脊膜膨出或在體表形成瘺管。
3. 在進行神經根探查或者切除神經根前方的骨性結構時，有可能導致術后發生短暫性神經根麻痹。特別是 C5 神經根的走向較為平直，且 C5 神經根外側與硬脊膜囊的夾角較為狹小，在此處很容易觸及神經根，從而導致術后出現短暫性神經根麻痹。此證通常在術后 24-48 小時內發生，一般采取保守治療便可。
注意事項
1. 術中患者取坐位時，一般需要監測動脈血壓以防止血壓過低，同時推薦使用多普勒超聲預防空氣栓塞；
2. 同時進行多個節段減壓時，需先在椎板中部的位置做切口，方便對下位椎板進行減壓；
3. 進行雙側椎間孔減壓時，多采用正中皮膚切口。這樣可以形成皮膚活瓣，方便移動進行雙側的正中旁切口；
4. 器械在觸及骨面時應格外小心，以免戳穿椎板傷及脊髓；
5. 完成對下關節突內側 1/3 的打磨后，需仔細辨認內側及頭端，以免后續操作時發生錯誤。
本文源自丁香園
編輯：程培訓
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