我在臨床上很喜歡用小柴胡湯，問診的時候常會問：“你嘴巴里有沒有明顯的苦味？”如果病人說“有”，我就會很興奮，因為柴胡劑又可以派上用場了！！
這樣用藥會有一定的效果，但也有部分沒有效果的。
雖然我讀《傷寒論》上百遍，但我從未深究過口苦的原因。
口苦到底能反映什么問題？臨床上如何看待口苦這個癥狀？
口苦不是柴胡證
口苦，是少陽病的主要癥狀之一。“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”，張仲景還說：“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”
劉渡舟也說過：“小柴胡湯，少陽病主方也。少陽諸證，以口苦為第一證。”
所以，我也曾把口苦當作柴胡劑的主癥。臨床上見到口苦，就用柴胡劑。但是，當臨床效果不好的時候，我總是會疑惑不已。
為什么有的人口苦，用小柴胡湯后卻無效呢？
深入研究才發現，口苦并非小柴胡湯證的主要癥狀。口苦，只是少陽病的主癥之一。但少陽病不等于小柴胡湯證。
而且《傷寒論》全書有關小柴胡湯的條文中都是以“胸脅苦滿、喜嘔、發熱”等癥狀為主，并沒有提及到“口苦”。
醫案一
張某，男，45歲。口苦、咽干1年余，前醫多以小柴胡湯加減而無效。
患者平時性情急躁，時有頭昏目眩、心煩烘熱、寐夢紛擾、納差等癥，舌苔薄膩，脈濡帶數。診斷為脾腎兩虛。
處方：生、熟地各15克，山茱萸、山藥、女貞子、早蓮草各12克，黨參20克，茯苓10克，炙甘草、陳皮、遠志、五味子各6克，棗仁15克。
服藥10劑后口苦咽干消失，諸癥痊愈。--《口苦治驗談》
可見，口苦并不是使用柴胡劑的金指標。
口苦不是熱證
還有很多醫家認為口苦就是熱證。我也曾以為凡是有口苦這個癥狀就是有熱，就要用黃芩之類的清膽熱藥。
如《廣溫疫論》說：“口苦為熱證的據，每遇證狀模糊，寒熱莫辨，必借此以決之。”
秦伯未也說:“膽熱或肝熱證，多見口苦，治宜龍膽瀉肝湯加減。”
但深究下去，終歸是不太對的。但其實很多虛寒證也可以見到口苦。
《千金要方》記載:“肝虛寒，勞損，口苦......”
《圣濟總錄》也說:“膽虛生寒，氣溢胸膈，頭眩口苦，常喜太息....”
醫案二
候某，女，35歲。因口苦1月余就診。經常口苦，脅腹脹滿，腸鳴漉漉，不欲食，氣短乏力，大便溏。脈沉細滑，舌質淡白，邊有齒痕，苔白潤。
根據脈證分析，證屬中焦陽虛，氣不化水，水飲內停，土壅木郁。
以苓桂術甘湯加味：茯苓、桂枝、白術、黨參各10克，炙甘草、吳茱萸各4克。
服藥后，口苦消失，諸證悉除。--《口苦不盡屬熱》
醫案三
一女性，就診時天氣溫和，患者仍衣著冬服還嫌不能御寒。
自訴近兩月來口苦發澀日漸加重，晨起尤甚，且吐痰涎，每日約2杯之多。時口渴，但不思飲，其面色晦滯，便溏。苔白膩而滑，舌質淡白，脈沉細無力。
此為中焦虛寒，痰濕內盛，肝木乘脾，清陽被遏使然。
方投附子理中湯合平胃、痛瀉諸方溫運中陽，祛除痰濕，扶土抑木。
服藥過程中隨著病情的改善，口苦由重轉輕，最終消除。--《口苦說異》
所以，不要一見到口苦，就用苦寒清熱之藥，而損傷陽氣。口苦作為一個單獨的癥狀，背后隱藏著或寒或熱的病機，這就需要我們四診合參來考慮。
病位不一定在肝膽
“苦為膽之味”，而肝與膽相表里，所以很多人見到口苦，就認為是肝膽的問題。但在臨床上，五臟六腑均可令人口苦，不獨在肝膽！
醫案四
李某，男，63歲。昨天因工作繁忙，導致今日早晨四時許醒來即覺頭暈不能入睡，經用西藥未能緩解，伴口苦、納差，肢麻乏力，口無穢氣，二便自調，身胖面白肌肉松弛，舌質嫩色淡，邊有紫色瘀斑，苔白薄，脈細弱。
此年高氣血不足，心脾兩虧，兼絡脈瘀阻。
用歸脾湯加味：黃芪10克，黨參10克，白術10克，當歸10克，茯苓10克，棗仁10克，龍眼肉10克，木香3克，丹參10克，川芎10克，甘草5克。
服藥兩劑，口苦、眩暈消失。
以上案例是從心脾來治療口苦。也有很多從腎、脾胃來論治口苦的案例，我就不一一舉例了。
那既然口苦不是熱，不是柴胡證，也不一定是肝膽的問題。那口苦到底有什么診斷價值？到底代表什么？
《靈樞》說：“膽液泄則口苦”。
所以我認為，口苦就是膽濁上逆。濁氣宜降，清氣宜升；膽氣宜降，肝氣宜升。
而導致膽濁上逆的原因有很多，臨床是比較多見的就是柴胡證、熱證。但虛寒證、脾胃虛弱、水不涵木等都可以導致膽濁不降，都可以出現口苦。
所以，見到口苦，可以得出的結論就是，膽濁不降，升降失調了。具體原因，還要根據其他癥狀、舌脈一起來考慮。
我們可以優先考慮柴胡證、熱證，但又不能拘泥于此。
｜癥狀研究｜
一葉障目，是臨床上誤診的主要原因之一。臨床上容易被很多癥狀誤導，如見到五心煩熱就以為是陰虛，見到口苦就以為是肝膽熱，見到舌苔黃厚膩就以為是濕熱。所以本專題就選一些有誤導性的癥狀來研究探討。希望對大家有些許幫助吧。
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