書接上文（肩關節病痛之解剖基礎篇），本篇嘮浮針臨床。
在肩關節疼痛的浮針治療中，依然要遵循浮針三辨：辨病、辨勢、辨肌。
辨病
就是要辨清楚是什么病？搞清楚疾病的本質是什么？是否是浮針適應癥？辨病就是要搞清楚是什么疾病引起的肩關節疼痛。在現實生活中，肩痛的患者很多，很多人肩關節一出現疼痛，大腦里很快反應出來“肩周炎”這個病名，導致很多患者不去醫院做明確診斷，自己就給自己下了肩周炎這個診斷。于是乎貼膏藥、吃止痛藥、推拿按摩搞一通，往往收效甚微。究其原因，不外乎是患者對肩部疾病不了解，不重視引起的。事實上，肩痛≠肩周炎。真正的肩周炎發病率一般只占2%~5%，更多的是諸如肩袖損傷、肩峰下撞擊綜合征、肩峰下滑囊炎、頸椎病、冠心病、肺癌等都會導致肩部的疼痛，但這些病的發病機制不同，所以在臨床中一定要區別開來。肩周炎這個病名氣很大，但這個診斷現在很少用，最多用的可能是粘連性關節囊炎或凍結肩。本病好發于40~70歲的女性人群。其主要表現為疼痛和肩關節的主動活動和被動活動受限，疼痛性質為持續性疼痛，夜間或受涼后疼痛加重。本病有自限性，隨著時間推移，大多數人有90%的肩關節活動能夠自愈。肩袖損傷是指急性外傷或者多次慢性損傷時，肩袖出現破裂，如果是急性損傷，一般會聽到撕裂聲，肩關節會出現腫脹及淤血等情況。肩峰下撞擊綜合征和肩袖損傷一樣，一般有外傷史或慢性勞損史，導致肩關節在上舉、外展過程中，肱骨頭反復撞擊肩峰下端，促使肩關節滑囊、肌腱發生損傷、退變、甚至肌腱斷裂，從而引發肩關節疼痛癥狀。以上這些疾病可以通過病因、病史、心電圖等相鑒別，同時X線和CT/核磁也是主要的鑒別手段。
辨勢
就是辨別患者姿勢，也即是患者肢體語言；同時包括患者病史，疾病發展的趨勢及預后。把握好辨勢，才好進行醫患溝通，爭取得到患者理解，便于下一步的治療。對于肩關節的疼痛，先解決形態上的問題，再解決功能上的問題，有時候能起到事半功倍的效果。比如觀察是否有高低肩、圓肩、雙肩肌肉體積是否存在體積上的差異、肩胛骨的后縮和前伸的情況、肩胛骨下角是否等高、肩胛骨的旋轉情況、上肢和軀干之間的空間是否有明顯差別、是否有翼狀肩胛等。
先來看看高低肩:從前面或者后面觀察患者兩邊肩膀的高度。斜方肌上束、肩胛提肌、菱形肌患肌化可能會導致同側高肩，那么一定是同側的肌肉患肌化造成同側高肩嗎？不一定！也有可能是低肩側的斜方肌下束、背闊肌、前鋸肌、胸小肌患肌化造成的，這時候我們就需要進行肌肉的觸診來確定最終的患肌。
再來看看圓肩:從前面或后面來觀察肩膀和手部的形態，側面觀察肩膀的位置來評估肩。從前面觀察雙手背的表面，如果觀察到右手背的表面面積大于左手背的表面積，提示右側盂肱關節內旋，反之亦然。如果從后面觀察到右手掌表面積大于左手掌的表面積，提示右側圓肩。反之亦然。圓肩提示盂肱關節內旋肌群（內旋胸大背肩下，三前大圓莫落下。）出現患肌，常伴有肩胛骨前傾（胸小?。┖婉劚场?nbsp;
還要注意觀察雙肩是否存在肌肉上的差異，體力勞動者和運動員其慣用手側的肌肉會相對強壯一些，肌肉也有可能患肌化。肩關節疾患會導致所有相關聯的肌肉出現萎縮，特別是粘連性關節囊炎或者上肢制動的患者，其患肩肌肉可能存在萎縮，從而導致該肌肉血運不良，最終導致肩功能障礙及疼痛。
觀察患者肩胛骨內側緣和脊柱（后正中線）關系，從而判斷肩胛骨是否存在后縮和前伸。肩胛骨后縮常見于采用站軍姿的人群，即抬頭挺胸，雙肩下沉。此時肩胛提肌、斜方肌、菱形?。ê罂s參與肩胛提，斜方一家菱形?。┛赡艹霈F患肌。對于肩胛骨前伸的患者，往往伴有不良體態，胸小肌和前鋸肌患肌化，后背部的雙側菱形肌和斜方肌下束都處于被拉長且無力的狀態。
再來觀察一下肩胛骨下角和肩胛骨旋轉的情況，肩胛骨上回旋時候，肩胛骨內側緣和下角遠離脊柱，提示主動肌斜方肌上束、斜方肌下束、前鋸肌患肌化，同時拮抗劑肩胛提肌、胸小肌、菱形肌被延長。肩胛骨下回旋時候，肩胛骨內側緣和下角向脊柱方向內收，提示主動肌肩胛提肌、胸小肌、菱形肌短縮，同時拮抗肌斜方肌上束、斜方肌下束、前鋸肌被延長。肩胛骨的旋轉實際上是一部分肌肉緊張一部分肌肉松弛造成的。關注肩胛骨，還需要注意一下肩胛骨下角是否等高？還是一高一低？肩胛骨上升，其下角也必然上升，而上升側的肩胛提肌、斜方肌上束、菱形肌患肌化。反之，肩胛骨下降，其下角也必然下降，而下降側的斜方肌下束、胸小肌、前鋸肌患肌化。
來比對一下雙上肢與軀體形成的空間的大小，上肢與軀體之間形成的空間較大時候，提示同側肩外展肌可能患肌化或者軀體向同側側屈。空間較大一側上肢外展時，提示同側外展肌岡上肌、三角肌患肌化 。如果軀干有側屈，提示彎曲一側腰方肌患肌化。
翼狀肩是指肩胛骨內側緣遠離肋骨翹起，從而使肩胛骨下角更突出。真正的翼狀肩是胸長神經或前鋸肌受損導致，不常見，但是當與肩胛骨前側相連的胸小肌短縮和后面斜方肌中束、菱形肌、前鋸肌薄弱無力 ，導致肩胛骨前傾，肩胛骨下角和內側緣翹起，從而出現翼狀肩。
辨肌
也即是從眾多的嫌疑肌中找出真正的患肌。當我們對肩部（身體的其他部位也一樣）進行評估時，不要根據疼痛部位妄下判斷，因為疼痛部位是第二現場，而我們需要尋找的是第一現場，我們辨勢的目的是找出嫌疑肌，一旦確定了嫌疑肌，必須對嫌疑肌進行觸診，來確定患肌。浮針的靶組織是患肌，不見患肌不開槍，這是原則問題。治療肩關節疼痛的問題，除了解決即時的疼痛問題，還要解決遠期的療效問題，特別是年齡偏大、病史長的患者，還得注意供血問題，不能只盯局部，得有整體觀念，因為人體是一個整體，很多時候腹部肌肉（比如腹直肌、腹斜?。?，臀部肌肉（比如臀小肌），下肢肌肉（比如股內收肌群）都有可能會引起肩痛。
浮針治療肩關節疼痛（其他疾病也一樣），不能公式化、格式化，不能只評估，不觸診，不能只盯肩關節局部，得有整體觀、全局觀。通過對肩關節的解剖基礎加上臨床三辯的學習，到目前為止，形成一個治療肩關節的大概思路，由于自己才疏學淺，僅供參考，也希望得到更多浮針先進的多多指導。
------------
