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病歷摘要

患者曹**，女，45歲，因“腰痛伴左下肢疼痛1+年”入院

現(xiàn)病史：患者1+年前無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，性質呈陣發(fā)性酸脹痛，伴左下肢疼痛，以左側臀部、左大腿及左小腿后外側疼痛為主，久坐、勞累后癥狀加重，夜間平臥休息時加重，于華西醫(yī)院診斷“不寧腿綜合征、輕度焦慮”予助眠和抗焦慮藥物治療后癥狀可緩解，但停藥后癥狀反復。再至我院外科住院治療，診斷“植物神經功能紊亂（腰交感神經）”，于疼痛科行腰部針刀治療及腰交感神經阻滯術癥狀好轉出院。出院后長期于疼痛科就診，診斷“左臀肌筋膜炎、不安腿綜合征、左腰三橫突綜合征、左髂脛束綜合征”，先后多次予腰臀部小針刀、腰交感神經阻滯術及自體血回輸治療，經治后癥狀可緩解，但約1周后反復。

既往病史

· 手術史：2013年省醫(yī)院“闌尾切除術”。

· 其余無特殊。

體格檢查

步入病房，腰椎生理曲度變淺，雙側腰肌僵硬；L3/4、L4/5、L5/S1左側椎旁處壓痛、叩痛明顯，叩痛不伴下肢放射痛；左側臀肌壓痛明顯，雙骶髂關節(jié)處無明顯壓痛；腰部無活動痛，活動度正常。左直腿抬高試驗（+-）、加強試驗（-）、股神經牽拉試驗（-）、仰臥挺腹閉氣試驗（+-）、屈頸試驗（-）、梨狀肌緊張試驗（-）、“4”字試驗（-）、屈髖屈膝試驗（-）、拾物試驗（-），背伸抗阻試驗（-）。雙側肢端血循、感覺正常、一致。雙下肢髕腱反射、跟腱反射存在；踝陣攣、髕陣攣及巴彬斯基征未引出。

實驗室檢查

血常規(guī)、凝血、肝腎功、電解質、血糖、血脂、風濕1、感染標志物、尿常規(guī)未見明顯異常。

常規(guī)心電圖檢查(六通道):邊緣心電圖，竇性心律，竇性心律不齊，異常左偏電軸偽差。

外院腹部彩超：縱膈子宮畸形，宮頸腺囊腫，盆腔積液。

外院胸部CT：雙肺紋理增多、增粗；2、右肺上葉局限氣腫。

影像學檢查

腰椎X：移行椎，骶椎腰化可能；腰椎退行性變。

影像學檢查

腰椎MRI：L5/S1椎間盤變性、輕度突出；腰椎輕度退行性變；骶管囊腫。

影像學檢查

腰椎MRI：L5/S1椎間盤變性、輕度突出；腰椎輕度退行性變；骶管囊腫。

入院診斷

中醫(yī)診斷：腰痛病，傷筋病，郁證

中醫(yī)辨證：氣滯血瘀

西醫(yī)診斷：1、腰椎間盤突出伴神經根病

                2、左側臀肌筋膜炎

                3、不寧腿綜合征

               4、輕度焦慮

初步診療計劃

· 血藤當歸膠囊、祛風活絡丸通絡行氣止痛

· 鄭氏舒活酊、丁桂活絡膏外用

· 腰部電針、推拿、中頻、灸法、中藥塌漬、牽引治療

上級醫(yī)師查房

患者經針灸、推拿等保守治療后腰及左下肢疼痛明顯緩解，但左下肢平臥時仍不適，夜間明顯。唐流剛主任中醫(yī)師查房后示：左下肢疼痛不適，雖然表現(xiàn)為腰5神經根支配區(qū)域癥狀，但平臥休息明顯，影像學及神經根性癥狀不典型，患者查體可見左側腰臀肌、髂脛束緊張、條索樣變，壓痛明顯，予左側腰及左下肢針刀治療。出院時患者腰及左下肢疼痛緩解，平臥休息時左下肢偶有不適。

針刀治療

另選擇左側臀中肌、闊筋膜張肌及髂脛束部位行針刀治療，因涉及患者隱私不便圖片展示。

· 不寧腿綜合征（RLS）是一種感覺運動障礙性疾病。

· 不寧腿綜合征（RLS），又稱不安腿綜合征，Willis? Ekbom病（WED

），是臨床常見的神經系統(tǒng)感覺運動障礙性疾病，其主要表現(xiàn)為強烈的

、幾乎不可抗拒的活動腿的欲望，大多發(fā)生在傍晚或夜間，安靜或休息

時加重，活動后好轉。

· RLS嚴重影響患者的生活質量，尤其可導致失眠、抑郁和焦慮。

· RLS與神經-精神疾病、心腦血管疾病、腎臟疾病、營養(yǎng)代謝性疾病及妊

娠等存在明顯的相關性。

發(fā)病機制

· （一）中樞神經系統(tǒng)鐵缺乏或代謝障礙

· 鐵是多巴胺合成限速酶酪氨酸羥化酶的輔基和多巴胺D2受體的輔助因

子，參與腦內多巴胺合成、髓磷脂合成與能量生成、增加突觸密度。鐵

缺乏或代謝障礙可使腦黑質神經元受損，也可影響多巴胺系統(tǒng)功能。

· （二）中樞神經系統(tǒng)多巴胺功能紊亂

· 多巴胺能功能障礙在RLS的發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用，如紋狀體以外區(qū)

域多巴胺能D2和（或）D3神經元逐漸缺失，多巴胺受體拮抗劑如甲氧

氯普胺可加重癥狀，而多巴胺D2和（或）D3受體激動劑可改善RLS臨

床癥狀。

· 診斷標準（診斷需同時滿足A~C）

· A.有迫切需要活動腿部的欲望，通常伴腿部不適感或認為是由于腿部不適感所致，同時符合以下癥狀：

· ①癥狀在休息或不活動狀態(tài)下出現(xiàn)或加重，如躺著或坐著。

· ②運動可使癥狀部分或完全緩解，如行走或伸展腿部，至少活動時癥狀緩解。

· ③癥狀全部或主要發(fā)生在傍晚或夜間。

· B.上述癥狀不能由其他疾病或行為問題解釋（如腿抽筋、姿勢不適、肌痛、靜脈曲張、下肢水腫、關節(jié)炎或習慣性踮腳）。

· C.上述癥狀導致患者憂慮、苦惱、睡眠紊亂，或心理、軀體、社會、職業(yè)、教育、行為及其他重要功能障礙。

· 補充說明：

· （1）有時沒有腿部不適感也存在活動腿的沖動。除腿部有時也會累及手臂及身體其他部位。

· （2）對于兒童，問診時需要考慮到兒童的特殊表達用語，以及詢問是否存在需要家人按摩肢體方可入睡的現(xiàn)象。

· （3）對于存在認知障礙的老年患者，需要考慮可能存在摩擦肢體的行為征象，如摩擦、按摩、揉捏腿部；過度的活動如踱步、坐立不安、抖動腿部、踢腿、在床上輾轉反側等，則有助于RLS的診斷。

· （4）當癥狀較嚴重時，活動可能不能明顯緩解RLS癥狀，但問診提示既往出現(xiàn)過通過活動可緩解的情況；

· （5）由于RLS癥狀嚴重、治療干預引起癥狀惡化，此時在傍晚/夜間惡化可能并不明顯，但問診提示既往出現(xiàn)過傍晚/夜間加重的現(xiàn)象；

· （6）對于在某些遺傳學或流行病學研究中，應用本診斷標準時去除C標準更為合適，但需作出明確說明。

· 一、一般治療

· （一）建議避免使用可能誘發(fā)RLS的藥物

· （1）多巴胺受體拮抗劑，如酚妥拉明、硝酸甘油、硝普鈉、甲氧氯普胺及抗精神病藥物；

· （2）抗抑郁藥：三環(huán)類抗抑郁藥、5? 羥色胺再攝取抑制劑、去甲腎上腺素

及5? 羥色胺再攝取抑制劑等。

· （3）抗組胺藥：苯海拉明等。

· （4）鈣離子通道阻滯劑：硝苯地平、氨氯地平等。

· （二）推薦保持良好睡眠衛(wèi)生習慣

· 二、藥物治療

· （一）藥物種類

· 1.鐵劑

· 外周鐵缺乏會進一步加重部分個體腦內某些區(qū)域的缺鐵。相比其他治療RLS的藥物，鐵劑更可能改善RLS腦內缺鐵的病理生理狀態(tài)。

· 2.多巴胺受體激動劑

· （1）普拉克索。（2）羅匹尼羅。（3）羅替高汀。（4）吡貝地爾。

· 3.多巴胺能制劑

· 復方左旋多巴制劑（左旋多巴‐卡比多巴、多巴絲肼）：左旋多巴是最早用于RLS治療的多巴胺能藥物。

· 4.α2δ鈣通道配體

· α2δ鈣通道配體如加巴噴丁-恩那卡比、加巴噴丁、普瑞巴林均為多巴胺能療法的替代治療藥物。

· 5.阿片類受體激動劑

· 目前有長效羥考酮? 納洛酮緩釋劑、羥考酮可有效改善RLS癥狀的相關研究。阿片類藥物的耐受性好，出現(xiàn)惡化的可能性小。

· 三、非藥物治療

· （一）適當體育鍛煉

· 可改善原發(fā)性RLS腿部不適癥狀，尤其是漸進式有氧運動訓練。

· （二）物理療法

· 建議在每晚腿部不適癥狀發(fā)生前穿戴使用氣動壓縮裝置；近紅外光照療法也可有效改善RLS嚴重程度；此外，建議臨床可使用重復經顱磁刺激、重復經顱電刺激、振動墊等。

· （三）針灸療法

· 建議使用針灸療法改善RLS癥狀及睡眠質量，取穴主要為合谷、太沖、足三里、三陰交、陽陵泉等位置。

· 四、合并其他睡眠障礙及疾病

· （一）RLS合并其他睡眠障礙的治療

· 建議添加或換用短效GABA活性催眠藥、α2δ鈣通道配體治療。

· （二）卒中后RLS

· 卒中合并RLS 的藥物治療，宜根據(jù)患者主要癥狀及嚴重程度采取個體化方案。首選非麥角類多巴胺受體激動劑如普拉克索和羅匹尼羅治療。

· （三）帕金森病（PD）合并RLS

· 輕度RLS，建議改變生活方式；其他非藥物治療包括按摩、涼水澡或溫水澡、體育鍛煉、轉移注意力等。

林

闖