需要明確指出的是，心因性疼痛并不是“偽裝”出的或者自己想象出來的，對于患者來說，疼痛的體驗是真實的，而并非在詐病，這些患者確實是在感受著深刻的疼痛，這是我們在診治這類患者過程中特別需要注意的問題，如果我們忽視或曲解患者這種感受，常會引起不良的醫(yī)患矛盾，為進一步治療帶來困難。
心因性疼痛不是一種疾病的名稱，而是一組臨床綜合征，常以超過３到６個月的慢性疼痛形式出現(xiàn)。心因性疼痛在臨床上可有兩種表現(xiàn)形式，一種是沒有任何其他原因造成器質(zhì)性組織傷害，單純有心理障礙引起的心因性疼痛，可稱為原發(fā)性心因性疼痛，其特點是：①以慢性疼痛等軀體癥狀為主要表現(xiàn)，癥狀廣泛多樣且多變，有時酷似器質(zhì)性疾病引起的疼痛。②在慢性疼痛的同時，病人常有興趣減退、性欲下降、焦慮、睡眠障礙等輕微抑郁癥狀，上午重、傍晚輕。③反復(fù)到內(nèi)、外、神經(jīng)、中醫(yī)等科就診，由于查不出陽性體征，常以“腎虛、植物神經(jīng)功能紊亂以及神經(jīng)衰弱等疾病治療，但均不見效。④精神藥物和心理治療可使癥狀迅速緩解。 另一種是雖有各種原因造成的器質(zhì)性組織傷害，但在其疾病發(fā)展過程中，疼痛隨著出現(xiàn)的心理障礙而加重，造成疼痛的長期化、復(fù)雜化和難治化，稱之為繼發(fā)性心因性疼痛。
( 一) 原發(fā)性心因性疼痛
▼
1、緊張性疼痛
這類疼痛常由心理沖突所致。人處于心理沖突或長期的精神壓力狀態(tài)時，如果不能很好地排解這些壓力，除了可出現(xiàn)緊張、煩惱、失眠等癥狀外，最多見為頭痛、背痛、牙痛或腰痛，這是一種解脫壓力，擺脫窘境的心理轉(zhuǎn)換方式。這種疼痛很明顯的特點就是隨著精神壓力的加大而加重，精神壓力的減輕而消退。緊張性頭痛是多數(shù)人時常經(jīng)歷的頭痛。人口中80% 的人在過去一年中有過一次緊張性頭痛。發(fā)病率明顯高于偏頭痛。其疼痛特點是頭痛反復(fù)發(fā)作，無特定的臨床表現(xiàn)。國際頭痛協(xié)會規(guī)定要診斷緊張性頭痛，病史中需有10 次典型的發(fā)作。但患者自然病程中的某一個時期未必經(jīng)歷了那么多次發(fā)作。診斷緊張性頭痛要具備以下四個特點中的兩個：①雙側(cè)頭痛；②屬穩(wěn)定性疼痛或壓迫性疼痛；③疼痛為輕度或中度；④日常活動不加劇頭痛。緊張性頭痛常位于雙頰、雙枕或雙側(cè)眶部，有時還伴有頭皮肌肉的壓痛。
2、暗示性疼痛
心理暗示可導(dǎo)致疼痛的產(chǎn)生。如某患者自感上腹部不適，到醫(yī)院做上消化道造影時聽到技師說：“十二指腸有逆蠕動波（這是正常現(xiàn)象）。”但患者沒有進一步的詢問去正確理解，而是認(rèn)為自己得了不治之癥。此后病人上腹出現(xiàn)持續(xù)悶痛，伴有惡心、嘔吐，并反復(fù)發(fā)作，但多項檢查未查出器質(zhì)性病因，最后作心理治療才得到緩解。此種醫(yī)源性的暗示常常是臨床上各專科疼痛產(chǎn)生的原因之一。
3、抑郁癥性疼痛
據(jù)WHO 估計，目前全球抑郁性精神障礙的發(fā)病率高達３％～５％，成年人中抑郁癥患者正以每年11.3% 的速度遞增，抑郁癥正在成為人們?nèi)粘Ｉ钪械某Ｒ姴 ⒍喟l(fā)病。而抑郁癥的常見臨床癥狀之一便是各種疼痛。這些患者常因軀體疼痛及其他不適癥狀到綜合醫(yī)院診治，因為他們不知道有些身體的疼痛有可能是由抑郁精神疾患引起的。患者往往認(rèn)為心境抑郁是疼痛不愈的結(jié)果，而不是原因。研究發(fā)現(xiàn)，前往疼痛中心就診的慢性疼痛患者，最后確診為抑郁癥者占87％，其中83％的患者經(jīng)用抗抑郁藥治療后疼痛緩解。抑郁癥伴發(fā)的各種疼痛中以頭痛最多，占94％，其次是腰背痛占62.5％，四肢或關(guān)節(jié)痛占56％，胃痛占6.3％，胸痛占6.3％。有學(xué)者用問卷評價了1016 位體檢者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患有兩種以上不明原因軀體疼痛的人診斷為抑郁癥的危險性增高，可見疼痛能預(yù)測抑郁癥。另外，中年女性抑郁癥患者中軀體的疼痛癥狀也較為常見。抑郁引起的心因性疼痛除了疼痛外，還要有抑郁的其他癥狀，如情緒不佳、興趣減少、信心不足、內(nèi)疚感、乏力、記憶力和注意力減退學(xué)習(xí)及工作能力下降、納差和睡眠障礙等。
4、焦慮癥性疼痛
焦慮癥也是目前在綜合性醫(yī)院常見的疾病之一，但患者本人也常意識不到其焦慮可能引起疼痛，焦慮癥疼痛部位不如抑郁癥疼痛的部位固定。焦慮能引起疼痛的原因是，焦慮能造成患者軀體多部位肌肉緊張收縮，特別是引起頭頸部的肌肉收縮，因此，焦慮是肌緊張性頭痛的常見原因。肌緊張性頭痛通常在情緒應(yīng)激狀態(tài)下開始，常持續(xù)幾天至幾周，呈緊縮或重壓感，臨床上常被誤診為頸椎病。焦慮也可引起心前區(qū)疼痛、腹痛或背痛。有心前區(qū)疼痛者常疑自己有心臟病。焦慮癥引起的心因性疼痛除疼痛外，還需同時伴有明顯的焦慮癥狀，如容易緊張、不能放松、擔(dān)心不安、呼吸困難，還可伴心慌、出汗、尿頻、尿急等癥狀，檢查可見緊張的體征如肢端震顫、心動過速和睡孔擴大等。急性焦慮發(fā)作( 驚恐發(fā)作) 時可有過度換氣，進而引起頭暈、頭痛、手足發(fā)麻、心前區(qū)不適等。驚恐發(fā)作常有窒息感、瀕死感，每次發(fā)作約30 分鐘到1 小時，但患者此后常回避類似的引起發(fā)作的情境，如乘車、去商店或餐館等。由于焦慮患者容易擔(dān)心，當(dāng)其親屬或朋友中有人患有類似癥狀的重病或病亡，會促使患者焦慮進一步加劇，從而相關(guān)的癥狀加劇、疼痛也可同時加劇。
5、 神經(jīng)衰弱的疼痛
神經(jīng)衰弱的疼痛是頭部常有緊箍感、脹痛感，同時伴有容易興奮，又易疲勞乏力、失眠、或多夢易驚醒、可有無法控制的雜亂聯(lián)想和回憶、注意不集中、易煩惱、易激惹等癥狀。
6、疑病癥的疼痛
其疼痛的性質(zhì)、程度、部位多不穩(wěn)定，缺少相應(yīng)的體征。患者往往具有疑病者的特點，如敏感、多疑、焦慮等。其軀體不適癥狀雖經(jīng)各種檢查顯示正常，在此基礎(chǔ)上即使給予充分的解釋保證，其擔(dān)心疑慮仍不能消除。
7、癔病的疼痛
其疼痛特點為痙攣性、發(fā)作性，可見于身體任一部位，但以頭、頸、心前區(qū)和下背部為多，性質(zhì)從鈍痛可至銳痛，含糊而多變化，并具有模仿、夸張的色彩。疼痛與心理暗示有明顯關(guān)系，有心理社會應(yīng)激因素存在，如疼痛能使患者回避某些對他不利的事情。
8、更年期綜合征的疼痛
這種疼痛往往涉及多個器官、多個部位，或是難以名狀的疼痛，同時伴有植物神經(jīng)紊亂的癥狀，情緒煩躁、易激惹。疼痛發(fā)生的年齡在更年期，女性多見。
9、持續(xù)性軀體形式的疼痛障礙
是唯一以疼痛為主要表現(xiàn)形式的心理障礙，其突出的特征為主訴是持續(xù)、嚴(yán)重、令人痛苦的疼痛，全身任何部位都可受到影響，但背部、頭部、腹部和胸部最常見。其疼痛不能用生理過程或軀體障礙完全加以解釋。情緒沖突或心理社會問題與疼痛的發(fā)生有關(guān)，患者社會功能明顯受損，他們?yōu)榱藬[脫疼痛，會花費大量的精力時間和金錢去積極尋求幫助和治療。
10、幻覺妄想性疼痛
精神分裂癥者偶爾訴說疼痛，這種疼痛可能與幻覺或妄想有關(guān)，稱為幻覺妄想性疼痛。例如，病人說胸痛，然后他聲稱從一個熟人處發(fā)出的電波正在剌激其胸部，甚至認(rèn)為其思維和身體也受到電波的控制。有些病人訴說疼痛的原因時，認(rèn)為是別人給他吃了毒藥，把他的身體弄壞了。如果不進一步詢問，也可能不知道這些疼痛的訴述是由于器質(zhì)性損傷呢還是由于妄想。
（二）繼發(fā)性心因性疼痛
▼
由于對疾病和疼痛的恐懼、失望和不能忍受，患者產(chǎn)生情緒心理方面的問題而出現(xiàn)疼痛或原來的疼痛加劇是繼發(fā)性心因性疼痛的主要原因。繼發(fā)性心因性疼痛可發(fā)生在任何的器質(zhì)性疾病或疼痛的發(fā)病過程中。其臨床特點是患者表現(xiàn)出的疼痛程度明顯與組織受損程度不符，其所引起的功能損害程度遠遠超過器質(zhì)性病變所能引起的損害程度。此時，患者會出現(xiàn)或伴有較為明顯的情緒問題或心理障礙，如多思多慮、擔(dān)心、緊張、焦慮、抑郁，同時還可伴有乏力、失眠等癥狀。在這部分患者中要判斷他的疼痛是否有心理因素的參與較為困難，因為這是一個漸進發(fā)展的過程，臨床上不易察覺，同樣的問題，這些患者更多的傾向于否認(rèn)心理問題在其疼痛中的影響。
所以，繼發(fā)性心因性疼痛涵蓋的范圍較廣，無法一言蔽之。以下幾種慢性疼痛較易與繼發(fā)性心因性疼痛有關(guān)。
1、偏頭痛
偏頭痛是一種周期性發(fā)作的頭痛，多在青春期起病，其與心理情緒常有密切的關(guān)系。臨床表現(xiàn)為一側(cè)前額、顳、眼眶部位的跳痛或脹痛，可有先兆癥狀，如眼前閃光、黑蒙等。偏頭痛的發(fā)病率高，給患者及其家庭帶來很大的痛苦。典型的偏頭痛發(fā)作可分為四期。第一期: 前驅(qū)癥狀;第二期：先兆; 第三期：頭痛期; 第四期：緩解期。典型的疼痛多為單側(cè)，呈搏動性，疼痛程度為中至重度，在情緒波動和緊張時加重，但不同的患者可表現(xiàn)為各自的特點。偏頭痛的伴隨癥狀多表現(xiàn)為面色蒼白、畏光、畏聲、惡心、嘔吐，感覺過敏，也有視力模糊、多尿等癥狀。
2、肌筋膜疼痛綜合征
肌筋膜疼痛是以多個觸發(fā)點和緊張帶為特點的局部疼痛綜合征，可發(fā)生于身體上許多部位，但最常見于頸部和腰部。這些綜合征常雖由輕微外傷、或退行性骨關(guān)節(jié)炎引起，但在長期的病程中容易產(chǎn)生心理問題而使疼痛發(fā)展加劇。
3、纖維性肌痛
纖維性肌痛多見于女性，是以慢性、彌漫疼痛和多發(fā)壓痛點為特點的臨床綜合征。彌漫疼痛必須分布于腰部以上和以下，雙側(cè)，至少影響18 個壓痛點中的11 個。特征性表現(xiàn)還有疲勞、睡眠障礙、僵硬、感覺異常、頭痛、腸激惹綜合征、雷諾現(xiàn)象，常伴隨抑郁、焦慮、失眠和慢性疲勞綜合征。
4、慢性盆腔疼痛
盆腔的疼痛反復(fù)發(fā)作持續(xù)6 個月或6 個月以上稱為慢性盆腔疼痛，內(nèi)外科及婦產(chǎn)科的疾病均可引起，主要原因有子宮內(nèi)膜異位，盆腔粘連，慢性盆腔炎癥，也可能為無器質(zhì)性原因的慢性盆腔疼痛綜合征，疼痛或不適的程度與身體的異常往往不成比例，同樣容易引起心理問題。
