世上只有不知之癥
沒有不治之癥
強脊炎初期的治療
壹
我們在平時的診療中經常會遇到強制性脊柱炎的患者，而且，很多是強直性脊柱炎的晚期?？吹交颊?，向前彎著腰，行走困難的樣子很是痛心。當看到X光片，大多數的脊柱椎體已經融合無法糾正的情況下，更是為此感到惋惜。這里面就是存在了很大的對強脊炎很多錯誤的認識和錯誤的治療。尤其，當有了針刀療法后，朱漢章老師開創了針刀對于強脊炎的治療，而且，取得了很大的成功，學過針刀的醫生都在模仿著治療這樣的疾病，但是，在沒有掌握好治療方法和適應征的情況下，出現了很多失誤。所以，有必要將這樣的一種棘手的疾病從病因、到病理以及正確的治療方法說清楚，給大家帶來提示。
強直性脊柱炎
強直性脊柱炎
強直性脊柱炎是一西醫名詞，中醫上應該稱之為脊柱的寒痹癥。從西醫的命名可以知道，強直的意思就是指在人體的某一部位的肌肉、關節因病變出現活動不靈活、僵硬的表現。稱為“強直”。比如，強制性脊柱炎、肘關節強直、膝關節強直等等。它的命名只是按照患者所表現的體征和癥狀來命名的。在西醫中幾乎都是這樣的一些名詞。比如，偏頭痛、三叉神經痛。認為身體的某些病痛是因為炎癥引起的，不管是有菌性的，還是無菌性的都稱之為“炎癥”，這樣就出現了有菌性的肺炎、腸炎、等等，無菌性的關節炎、骨膜炎、肌腱炎、腱鞘炎等等。只要這些部位有疼痛就是炎癥。從不把病因放在名詞里面。這和我們中醫對疾病的命名大不相同。而強直性脊柱炎的命名就是這樣來的。這樣的命名最終導致的就是治療上的模糊。咱們從患者的體征來看，患者喜歡彎腰，這樣的姿勢，是為了緩解疼痛。不至于使病變的肌肉收縮而疼痛。這樣我們就明白了，到了這樣的地步，使脊柱伸直的肌肉是誰，就是深層的回旋肌和多裂肌。而早期的強直性脊柱炎的患者是感到后背發緊，尤其在腰骶部。而出現彎腰不能的狀態。這個時候，我們就應該想到是哪些肌肉的收縮導致其不能彎腰。那就是豎脊肌為最多見。所以，咱們在對強直性脊柱炎的病因分析就從疾病的最初開始。
醫
高雨老師從事針刀十幾年，治療過的強直性脊柱炎的患者上百例，最初對這種疾病的認識和治療完全按照針刀指導材料上的診斷方法和治療方法去做，效果都是有的，但是總感覺病因不是那么清晰。而且，越治發現問題越多。其中，在治療一位三十多歲，身體看上去特別強壯的年輕人。當我詳細問他的疾病時怎么引起的時候，給了很大的提示，當時他說，在他二十幾歲的時候，身體特別棒，在一個陶瓷廠做窯爐裝卸工，他自己記得很清楚，那年夏天，天氣特別的熱，而且，中午他喜歡躺在陰涼處的地面上休息，那樣感覺原來很燥熱的身體，很快就會清涼下來。那年，他工作的地方剛剛建了一個車間，地面剛剛用水泥加固過，他就每天中午休息的時候，拿一涼席鋪在水泥地面上睡覺。當有一天中午睡醒的時候就感覺腰部發緊，活動了一下就輕松了，當時他并沒有在意。認為體質好沒有問題的。就這樣隨著時間的延長，感覺越來越重。最后彎腰都困難，稍一彎腰就會導致腰骶部牽拉痛。無法堅持工作，就診于各大醫院都說是腰肌勞損。用了各種方法，口服藥物、貼膏藥、按摩等等都沒有明顯的效果。一年后再次拍X光片的時候，醫生告訴他得了難治的強直性脊柱炎。他也就這樣反反復復的治療了十幾年，當疼痛不明顯的情況下，他還是堅持工作的。就是感覺疾病越來越重。當他這樣一邊開朗的敘述的時候高雨老師就在想，它說的每一句話，這也是高雨老師的一種習慣。
案例分析
“天氣熱，喜歡躺在冰涼的水泥地面上”。從這句話我們來慢慢分析。天氣熱，工作時會有大量的汗水流出，由于是一個裝卸工，勞動強度很大，肌肉處于高強度的收縮--舒張的工作狀態，耗氧量很大，天氣熱，水分丟失多，加速了肌肉的能量代謝。同時鈣離子隨著水分的脫失，也會出現過度的丟失。大家都清楚當血清鈣過度丟失的情況下，會使人出現肌纖維的痙攣，重者稱之為低鈣性抽搐。肌肉處于緊張狀態，而不能自然放松。所以說，這個患者當時已經出現了大量的血清鈣的脫失，只是因為丟失的鈣離子還沒有達到肌肉急性痙攣的程度。這是單純的慢性痙攣并不被人察覺。同時伴有大量的能量代謝，營養肌肉維持其功能的就是ATP，當大量能量代謝的時候，同樣會使肌肉運動功能降低。大量的水分丟失，使人體的熱量大量散發。而此時熱量的向外散發是通過人體最大的散熱器官皮膚完成的。此時的汗腺管、毛囊都是擴張的。肌肉正好處于蒸發熱量的節段，也是肌肉最脆弱的時候，這個脆弱是指肌肉處于消耗能量最大，急需營養物質，所有的血管擴張的情況下。當躺在水泥地面上的時候，突然溫差的增大，而且地面是濕的就加劇了熱量的蒸發。此時正好散熱而擴張的皮膚的汗腺管、毛孔受到突然的降溫而收縮起來，此時肌肉內活動后代謝產生的大量垃圾，一下子無處排泄，聚集在肌肉內造成對肌肉的刺激，導致其損傷。二是，體溫的突然下降使肌肉正好擴張放松的時候，又受到低溫潮濕的刺激，帶走了肌肉內大量的熱量，又使肌肉產生急劇的痙攣而張力增高，使供血受到影響，導致肌肉的缺血性損傷。這樣的周而復始最終使得肌肉出現攣縮性病變。
“當出現腰部發緊的時候，并沒有在意”。而這個腰部發緊就說明此時的腰部的肌群已經處于短縮節段，而這樣的短縮就是肌纖維的損傷引起的短縮。“活動后輕松了點”。說明肌肉還沒有僵硬，只是處于營養失衡的節段，肌肉的強度降下來了，所以，繼續從事原來的工作強度就會加重它的損傷。
“腰骶部感覺越來越僵硬，無法彎腰，一年后查出強直性脊柱炎”。這是一句說明脊柱病變的演變過程。當腰骶部越來越僵硬的情況出現，說明附著在腰骶部骨面上的肌群攣縮越來越重，而攣縮的肌群是誰，誰給了腰骶部那么強大的拉力。我們在返回頭來分析患者的病因。當平躺在水泥地面上的時候，直接接觸地面的部位，第一是骶骨面，這個部位是背闊肌、腰方肌、豎脊肌及深層的多裂肌的附著點。當水泥地的潮濕低溫會直接刺激這些部位的肌腱使其痙攣后將這樣的信息傳遞給所在的肌束，導致肌束的痙攣。第二個部位就是胸腰結合段。不用說這個部位的肌肉最淺層的是少部分的斜方肌，而面積最大的是背闊肌，其次是下后鋸肌，而在下后鋸肌包繞的是豎脊肌的胸最長肌和腰髂肋肌。深層的是回旋肌和多裂肌。此時當淺層的肌群首先受到低溫潮濕的影響發生痙攣而導致肌纖維的損傷。當這些肌纖維發生痙攣的時候就會牽拉附著于骶骨面及髂緣的肌腱給它們之間的骶髂關節一個強大的擠壓力。當這樣強大的擠壓力持續的情況下，使得骶髂關節處的壓力增高。這種持續性的壓力增高就使得其軟骨面能通過自身彈性蛋白的作用，在人體休息的時候開放自身的滋養孔吸收周圍營養液的能力消失。骶髂關節的軟骨面在做功后丟失的蛋白無法得到補充。時間久了就使得軟骨面發生玻璃樣變性、體積縮小。最后逐漸的消融。而原來有軟骨面保護的軟骨下的骨松質就暴露在關節腔處，當壓力持續存在，人在運動中會使得關節內壓力進一步加大的情況下導致關節面內骨松質無法承受壓力而出現骨折，而這樣的骨折就類似于股骨頭壞死的情況。當骨折后刺激到了人體的成骨細胞，成骨細胞再對骨折進行修復，在修復的過程中就使得兩個沒有軟骨的關節面融合在一起。這就是大家通過影像學發現骶髂關節融合了就會馬上想到是強直性脊柱炎。其實，這是肌肉損傷后導致的一種病理結果，而不是說發現有了骶髂關節的變化才給患者定性為強直性脊柱炎?；颊咴谘鄣倪@一年里，沒有得到正確的治療，導致腰骶部的肌腱受到病變攣縮的肌纖維持續性的拉力。而這樣的拉力是來自于其上面的肌纖維，而這些肌纖維是出于腰段以上的。在這里受到刺激傷害的豎脊肌的作用可能是最明顯的?；颊卟荒軓澭涂梢哉f明豎脊肌的攣縮所致。而咱們平時的治療方法呢，就是哪里痛治療哪里，就導致了疾病的遷延不愈。肌肉內的壓力得不到釋放，最終的結果就是肌肉損傷越來越重。
輸
強直性脊柱炎的病理的演變結果就是從腰骶部向上蔓延。一開始從影像學上只是看到有骶髂關節的損傷，而后，出現腰椎的骨質增生、韌帶的鈣化，最終導致影像學上的竹節樣改變等等。所以，咱們再來分析一下這樣的病理結果的原因是怎么形成的。
韌帶的功能與解剖
首先回到韌帶的功能及解剖上。椎周有棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、椎體的前縱韌帶、后縱韌帶、橫突間韌帶等等。這些韌帶的功能就是維持椎體的穩定性，這些韌帶的營養來自于椎周肌肉內的血管的供應，及椎體周圍血管的營養。當椎體周圍肌肉損傷，存在高張力的情況下，直接刺激和擠壓血管，而導致其對韌帶的供血失衡。韌帶內的血管為扁狀動脈，當韌帶緊張的時候，這些動脈由于韌帶的緊張而閉鎖，血液不再流通。而強直性脊柱炎的最大的特點就是肌肉的持續性攣縮，不可能給韌帶以放松的機會。這樣就會導致韌帶內的動脈不能開放而營養韌帶。時間久了也會使韌帶發生玻璃樣變性而鈣化。也就是說，韌帶是由于肌肉的持續性的張力而受到牽拉損傷的。
脊柱的竹節樣的變性
其實，脊柱的竹節樣的變性的主要因素，韌帶只是其中的一部分。真正導致竹節樣變性的是椎間盤的變性。首先說一下椎間盤的結構和營養。椎間盤是人體椎體之間的連接結構。除了第一頸椎和第二頸椎體之間沒有椎間盤外，其它所有的椎體都有椎間盤的連接。椎間盤結構由上下椎體的軟骨盤和纖維環構成。椎體軟骨板的作用和人體所有的關節內的軟骨面一樣都是起到支持、保護軟骨下面的骨質不會受到來自壓力的損傷。而這些軟骨板的營養部分來自于其下的骨質。而其它的主要營養通過自身的彈性蛋白在人體休息解除上下擠壓力的情況下，開放滋養孔吸收周圍的營養液來補充營養的。不經過血管的輸送。纖維環主要由15-25層膠原纖維同心環組成。纖維環的物質成分和髓核成分極為相似。只是成分比例不同。在纖維環中，膠原蛋白只占其重量的50%-60%。與之相比，髓核中的膠原含量只有15%-20%。充足的彈性蛋白以與膠原蛋白環平行的方式分布，為纖維環提供了環狀彈性元素。纖維環的最外層或周圍層主要由膠原蛋白構成。這種排列方式為椎間盤提供了外圍力量與靈活度。也為環面提供了與前縱韌帶和后縱韌帶之間及椎體與終板的臨近邊緣之間的紐帶。通常，施加在椎間盤上的壓縮力會增加含水髓核中的靜水壓。它的存在是整個椎間關節上的負荷得到吸收與均勻分布。保護椎體及椎體間關節。纖維環的外周是部分血管直接營養，但是纖維環內部還是依靠纖維環含有的豐富的蛋白和髓核對水的親和力，當人體平臥休息時椎體之間的壓力解除的情況下，通過這些蛋白的彈性開放滋養孔而吸收周圍的水分和營養物質來補充人體站立時的水分及蛋白的消耗。維持平衡。但是，當椎體周圍產生高張力的情況下。尤其是強直性脊柱炎的患者，因為損傷是椎體周圍的肌肉，幾乎所有的肌肉在相互影響下無一幸免。這樣的情況下就給了椎體周圍強大的擠壓力。最終的結果就是纖維環的營養失去供應，同時椎體上下軟骨面的營養因為高壓力的存在失去營養。最終導致整體性的玻璃樣變性。當椎體上下軟骨的營養失衡后的消融，暴露的骨質受到人體重力的擠壓而導致骨折的可能性也在加大。最終出現骨質的鈣化。這樣椎體間的纖維環鈣化與椎體的鈣化融合在一起，就形成了強直性脊柱炎的成型。這樣成型后導致椎體的活動消失。而人體的壓力也是由上而下的逐漸增大，所以就出現了從骶髂關節的消失一直向上延伸到腰椎周圍的鈣化，胸椎周圍的鈣化等病理變化。
強直病例分析
上面的這些是對強直性脊柱炎基本病理變化形成原因進行的分析。還有很多特殊的病人開始發病的部位是髖關節、膝關節和踝關節等。以前遇到過這樣的一個患者，當時來的時候是23歲。他說是因為踝關節的疼痛到醫院檢查說是強直性脊柱炎。那么這樣的患者怎么分析呢？說實話，這樣的診斷是正確的，但是說，原發病在踝關節就不是很正確了。因為，只是在做影像學檢查的時候發現存在骶髂關節的鈣化病變。但是說不存在腰部的肌群的損傷時不可能的。從前面對強直性脊柱炎發病原因的分析就已經告訴我們是先有的豎脊肌、背闊肌等肌群的損傷才導致的骶髂關節的病變。并不是踝關節的病變導致的骶髂關節的病變。應該它們是同時發病，或者是先有的骶髂關節的病變，而后有的踝關節的病變。導致踝關節出現疼痛或者僵硬的因素也是踝關節周圍肌群的高度緊張引起的。這個患者查體的時候發現其踝關節的疼痛及軟組織的損傷并不是很重，對行走沒有多少影響，但是患者同側的下肢是較對側是短縮的。髖關節周圍的肌群損傷較重，包括臀小肌、臀中肌、臀大肌、梨狀肌都存在損傷。這樣就不難知道為什么踝關節處的肌肉和肌腱出現疼痛。是因為強直性脊柱炎發生的時候，同時存在單側的腰方肌及其它肌肉損傷而導致下肢的短縮，是人體的左右力線失衡。短縮的一側的左右力線就會移到踝關節的外緣，行走的時候就會出現外踝肌群的過度牽拉，最常見的就是腓骨長短肌的損傷及腓腸肌外側頭的牽拉傷。這些肌肉的損傷會導致踝關節的疼痛。當臀部及大腿后側肌群損傷的時候同樣可以刺激到坐骨神經，導致其支配的肌群慢性痙攣而損傷。當然也就包括踝關節周圍的肌群。踝關節是這樣的，髖關節也是這樣的。在強直性脊柱炎的患者很多都存在股骨頭壞死。而這樣的股骨頭壞死和骶髂關節面的融合是一樣的病因。 所以說，無論是哪里的病變，只要發現骶髂關節典型的強直性脊柱炎的表現，那么最終的原因的都是先有的豎脊肌等病變在先。
本期我們主要講了強直的病因及病理分析，下期我們會詳細為大家講述強直的治療手段，下期更加精彩，敬請期待！
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