桂枝湯是一個調節營衛的方子，在講桂枝湯之前我先講一下營衛的化生問題，只有了解了化生問題，后面講桂枝湯我們才不會迷惑。
營衛之氣的化生，是由于脾胃吸納飲食，經過消化吸收后，通過脾的輸轉向上敷布于肺。其中精微部分，肺敷布到經脈（大家可以簡單理解為血管，這樣便于理解脈），其中彪悍部分則通過肺上奉于顱腦，在脈中運行的就是營血，通過顱腦再敷布體表的就是衛氣。這里要給大家來兩條《內經》的原文，讓大家知道出處，不是我瞎編的?！鹅`樞。營衛生會篇》提到：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣（營衛之氣）其清者為營，濁者為衛”，這一條說的就是水谷精微，要先輸送到肺。《營氣篇》里面提到：“營（血）（衛）氣之道。內谷為寶，谷入于胃，乃傳之肺。（營血）流溢于（脈）中，（衛氣）布散于（脈）外?！崩ㄌ柪锩娴淖质俏壹舆M去的，便于大家理解，這兩條經典原文，大家可以看到，營衛起源于中焦脾胃的化生，脾胃將精微物質上送至肺，再由肺來分配那些是營，那些是衛。清就是精微部分，清者為營，濁就是彪悍部分。那么，為什么我說彪悍部分是肺上奉于頭的呢？是我瞎編的嗎？大家再看一條《內經》里面的原文，《動輸篇》里面有一段話：“胃氣上注于肺，其悍氣（衛氣）上沖頭者，循咽，上走空竅，循眼系，入絡腦”。胃氣，就是我們剛才提到的脾胃化生的水谷之氣，那么，衛氣由頭部首先通過足太陽膀胱經下行，這里涵蓋了一個表，太陽主一身之表。衛氣的運行是由上到下，由表走里。而營血呢？由肺經開始，這里大家可能會問，肺經也是從上到下啊？肺經，也叫太陰，而太陽主表，太陰就主里，肺輸送營血是從內走表，而復入里。衛氣是由表入里而復歸于表，他們是同步進行的，營血是先走到四肢的末端，再走表，衛氣是到四肢末端再入里。而營與衛除了上下的行走同步，而其在行走過程中，亦有部分衛氣由皮部向骨的方向行走。營血由脈向皮膚敷布。上下內外交替進行。
這和自然界的太陽放散的熱度向地球敷布，地面的水氣同步上升一樣，同步的狀態就是常態，如果這個常態被打亂，就是病態，這常態的改變，我們要看是因為陽（太陽的偏東偏南，與地面的距離變化，亦或者其他變化）的改變還是陰（地面水的多寡，是海洋還是沙漠）的改變，雖然我這里弄了一個太陽的東和南，這代表的陽的變化。海洋與沙漠，代表水的變化。自然界由于太陽的位置變化，植物決定是否生長。而水的多寡亦決定植物是否茂密。陽山陰山植物為什么會有差別，這都決定于植物對陽氣享受的多寡，對應人體亦是一陽，營衛之氣的多寡，運行速度都決定了人是否健康。
桂枝湯，桂枝三兩 芍藥三兩 甘草炙二兩 生姜切三兩大棗十二枚擘。桂枝湯由這五味藥物組成。桂枝湯，也叫第一方。為什么叫第一方呢？其一，這是張仲景《傷寒論》當中的第一個方劑。其二，這個方劑可以演變不少方劑。而這個方子，是調節陰陽的方子，萬病不離陰陽，這個方子雖然五味藥，五，數術來講為中土，中土就是脾胃，脾胃主氣機輸轉的。而這桂枝湯，里面又包含桂枝甘草湯，干姜甘草湯（生姜甘草），芍藥甘草湯。中醫方藥，配伍上講，辛甘化陽；也就是辛味和甘味這兩種合在一起可以化生陽氣。酸甘化陰，酸味藥和甘味的藥合在一起可以化生陰液。桂枝，姜都是辛味，炙甘草是甘味，桂枝甘草，生姜甘草，這兩個主方是化生陽氣的。芍藥味酸，配甘草，化生陰液，大棗味也是甘，大棗在這個方子里，有兩個因素，其一取其味甘，其二大棗可以補氣，補虛。在細講桂枝湯之前，我們把桂枝甘草湯，干姜甘草湯，芍藥甘草湯它們的主治情況了解一下，逐個剖析，這樣大家更能夠深入的去理解桂枝湯的意義。
我們先來了解一下干姜甘草湯：干姜甘草湯在《傷寒論》和《金匱要略》里面都提到過?！秱摗防锩嫣岬剑?/span>29條傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩燥，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和，讝語者，少與調胃承氣湯。若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之?！督饏T要略》里面提到：肺瘺吐涎沫而不咳者，其人不渴，必道尿，小便數，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。我們先看看這兩個條文描述的意思。我們拋開誤治療與否，看癥狀：脈浮，自汗單從這兩條看是表證，浮脈主表，而患者小便數，就是里虛了，下焦虛寒就會小便數，心煩，陽氣在上（胸中），微惡寒，中焦虛寒的人就會微微惡寒，這惡寒，大家要注意一下，微微惡寒中焦陽不足，如果特別怕冷，就是下焦陽也虛了。這個度，大家要注意。惡寒，怕冷都是陽氣虛，而度不同，惡寒輕，怕冷重。大家也許會問，我們輕微惡寒是衛氣虛啊，也就是表虛，前面我們講過，衛氣（營衛之氣）的化生靠哪里呢？中焦脾胃的化生。衛氣虛，其主要原因是中焦脾胃化生不足，所以我們不要單純從表像看，要看深度一點。輕微惡寒，是衛氣虛，而衛氣的化生在中焦脾胃，也就是說中焦脾胃（陽）虛，則衛陽化生就會不足，而脾胃要正?；康氖俏覀兿陆沟脑?，如果下焦元陽不足，那么脾陽就會更虛，衛氣的化源就更不足，所以怕冷。這就是我們通過患者的描述，分析病情的程度。脾胃，不但化生氣血，也主氣機的輸轉。在上之陽，要下達，在下之陰精要上騰，靠的就是我們中焦脾胃的輸轉。脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，這些綜合癥狀是什么呢？就是一個陽浮于上，陰沉于下的一個情況。是我們中焦輸轉失利，腳攣急，是腿部陰血不足，無以濡養肌肉而出現的抽筋現象，這第29條說的是先用干姜甘草湯復陽，再用芍藥甘草湯生陰。，這就好比我們炒菜，鍋就是脾胃，炒菜，先把鍋燒熱，再下油，下菜，不是先把菜放在鍋里，再燒火。我們調陰陽也是，先復陽，再生陰，這是步驟問題。這條文里，微微惡寒而腳（四肢）攣急，還涵蓋了一個問題，厥，四肢厥冷，而脾主四肢，四肢問題找中焦脾胃。而出現厥，和攣急也是程度問題。單純攣急只是脾虛，如果出現厥冷，就下焦也虛了，這和惡寒怕冷一樣，程度問題。
我們再看看《金匱要略》里面的條文：肺瘺吐涎沫而不咳者，其人不渴，必道尿，小便數，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。這里說小便數，是因為肺中冷。肺和肝，大家注意一下，肝體陰而用陽，這個大部分人都知道。肝在下，而其氣升，升是這個運動形式為陽。這個陽大家不要單純理解為熱性的陽。中醫的陰陽涵蓋意思很廣，運動形式來講升的運動形式為陽，降的運動形式為陰。肝在下，下為陰，這個上下是部位而講，上為陽，下為陰，肝在下，而主升，就是體陰（為主）而用陽（運動形式），肝升，升的什么呢？升的是陰精。肺在上，而主肅降。肺體陽而用陰，這肺體陽而用陰，教材沒講過，但大家可以和肝對應去理解，這樣更清晰一些。肺降，降的是什么呢？陽氣，肺中冷，肺中陽不足，不能正常引陽下達以溫下焦，下焦虛寒故小便數。這個小便數，小便的顏色是清的，不黃。這里的小便數，指的是小便清長，尿頻，而小便的顏色比較清，就像白水一樣。和濕熱下注的小便多而黃要區分開來，這里就是說，肺寒的情況我們用干姜甘草湯來治療。肺寒，還會有哪些情況呢？咳嗽，傷寒論里面不少咳嗽的都會用干姜這味藥，肺為什么會寒呢？前面我們講過，脾胃之氣要通過肺，才能夠把衛氣和營血劃分敷布出來。脾陽不足，那么上奉的精氣含的（熱度）就不夠，就會肺寒。肺寒，就不能正常引陽下達。這就是所謂的上不制下。這里的上下關系，就好比我們國家的財政收入，地方要交稅到上級部門，最后歸到國庫。國家再把資金下劃到地方搞一些基礎建設。大家看看干姜甘草湯的組成。干姜甘草湯，也叫復陰湯。只有陽足，才能正?；?，所謂善補陽者必于陰中求陽，善補陰者必于從陽化陰， 甘草4兩（炙）干姜2兩，炙甘草和干姜的比例是2比1。
我們先看看干姜，干姜和生姜都是一個東西，老嫩不同而已。生姜，指的是嫩姜，比較脆。干姜，是成熟的姜，泡水去皮，再曬干，比較綿。這個姜，大家了解一下它的生長過程。四月份的時候，取母姜種上，立秋前后就會有姜長出了，這個時候叫子姜，比較脆。霜降之前就長成熟了，霜降這個時間成熟。這姜生于長夏，成熟于秋季。長夏時間為土，秋季為金，所以姜秉土金之氣，善補脾肺之陽。生姜長于散寒，干姜長于溫陽。而用姜，病不同，量不同。量為引路，溫下量小，溫上量大，這個大家可以把傷寒論里面關于姜的方劑看看，就會發現這個規律。和桂枝不同，桂枝是上小下重，干姜偏于溫中，生姜偏于散寒。干姜炒用叫炮姜。姜炒后味偏苦，辛開苦降。炮制過后，是加強其金性的收斂作用，放其升性。比如出血類的，我們就要用炮姜。
前面講了干姜。今天講一下甘草，甘草這味藥，春苗夏葉，秋花冬實。得四氣之全，色黃味甘。甘草得土德最全?？梢院捅姎?。全身無處不到，無邪不去。所以方書多講甘草可以解百毒。甘草這味藥，我們通過《傷寒論》就可以知道其運用很廣，在張仲景的《傷寒論》和《金匱要略》里面，方子總共二百五十來個，而有甘草這味藥的就有一百二十來個方子。不是說甘草治療的疾病很多，是因為甘草能夠調和諸藥。調藥性，主要體現在那些方面呢？急性病多不要甘草，因為甘緩，有緩和藥性的作用。本來就是給大家講桂枝湯，我們就以桂枝湯的兩個變方看看。一個是黃芪桂枝五物湯，一個是桂枝加黃芪湯，黃芪桂枝五物湯是治療血痹的，桂枝加黃芪湯治療黃汗的，這兩個方子，就是甘草一味的區別。
我們看看原文：血痹，陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，脈微，虛象，脈緊，實象。脈微而有緊，說明本來體虛，而突發急證，代表病情急。治療，有一個大的原則，治下制方宜急，治上制方宜緩。急就不用甘草，而其他的藥加重劑量。黃芪桂枝五物湯的藥量就比桂枝加黃芪湯的量大。黃汗為病，兩脛自冷，以腰以上汗出，下無汗，腰跨馳痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼痛，煩躁，小便不利。病名為黃汗。而汗主要在上半身，說明腰跨的疼痛和黃汗有關系，療以汗為主。治上宜緩，故而有甘草，這里就是給大家拓展一下甘草的緩，緩和藥性。大家可以看看甘草瀉心湯和半夏瀉心湯，都有炙甘草。從癥狀來講，甘草瀉心湯胃虛嚴重，半夏瀉心湯胃虛沒那么重，這說明一個什么問題呢？說明甘草是治療胃虛的，胃越虛，用量越大，干姜也講了，甘草也說了。
我們再來看看這干姜甘草湯，這方子可以治療哪些問題呢？第一，虛寒性出血，實熱性質的出血不能用干姜。這干姜治療出血，必須是虛寒性的。而治療出血，我前面也講了，最好是炮姜，治療虛寒性出血，干姜炒效果才好。（一弟子提到炮姜是生姜還是干姜炒），炮姜是干姜炒。生姜煨，叫煨姜，既然說到煨姜，這里補充一下，煨姜就是生姜，用紙包著或者直接放火里烤，烤熟。主要是和中止嘔。止嘔作用比生姜要好，發兩個止血的案例：一：岳美中曾治一鼻衄患者，衄血勢如涌泉，歷5個多小時不止，出血量達半銅盆?；颊呙嫒绨准?，近之則冷氣襲人，撫之不溫，問之不語，脈若有若尤，神志已失，急疏甘草干姜湯：甘草9g、于姜9g，煎服。2小時后手足轉溫，神志漸清，脈漸起，能出語，衄亦遂止，翌晨更與阿膠12g，水煎日服2次，后追訪未復發。二：趙守真治王某，素有吐血痼疾，服清涼澀止藥輒愈，至夏復發，進前藥不應，后雜進溫補及消瘀藥亦不應。趙氏診時血尚零星未止，色黯而稀，又不時微咳，頻吐清涎，口淡，食納不佳，小便黃。舌潤滑無苔，脈濡緩。趙氏以六君子湯加炒側柏、焦荊芥之屬，五進而血仍吐，久思不得其解。旋憶及陳修園三字經吐血章“溫攝法，草姜調”之言，予炙甘草18g、干姜（炮成炭用）9g，水煎溫服。4劑吐血少間，再3劑血全止，后用飲食調養，未另服藥。
第二，上熱下寒，或者表熱里寒
第三，眩暈：眩暈，特別是耳源性的，效果典型，也就是眩暈伴隨耳鳴的。我臨床運用過，效果很好。這個耳源性眩暈，除了這個方子，另外有一個方子，效果也非常好，也只有兩味藥，澤瀉湯：澤瀉五兩 白術二兩。也可以這兩方合用。
第四，遺尿，前面講過的肺寒遺尿，效果非常好。
第五，消渴，這治療消渴主要適用于中消
第六，肺萎，這個在《金匱要略》原文提到過
第七，中焦虛寒的腹瀉
當然這個方子還可以治療不少問題，而干姜甘草湯的主要適應癥是中焦虛寒，重點在于健脾陽。
接下來我們再看看芍藥甘草湯，我們先看看芍藥，芍藥十月生芽，正月開始長，三月開花，八月中旬地上部分開始枯萎。藥用其根，我們從生長周期來看，其生長之時正是嚴寒，所以這芍藥可以破凝陰。八月開始枯萎，八月立秋以后，含陽明之氣。陽明，秋，有什么意義呢？秋，陽氣開始收斂下達，說明這個芍藥有引陽入陰的作用。芍藥的主要作用就是引陽入陰而化寒凝，破陰凝而布陽和。其味苦酸，這藥味苦瀉而降，降陽。酸能破能開，所以，可以降陽破陰而化寒凝。芍藥有赤芍白芍之分，赤芍偏于化淤血，淤血，主要還是陽不化陰穴而凝滯。白芍偏于化水氣。白芍也叫小大黃，多用可以通便，有增水行舟的作用，大多配生白術。這個白術，量小偏于燥濕，量大可以生津。特別是老年患者，脾虛不能正常行津液而腸中干結，白術白芍效果非常好。不過量大。我習慣生白術80--100，白芍40--60。這個芍藥，在張仲景的方子當中，用的最重的是小建中湯?？纯葱〗ㄖ兄髦螚l文：傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯。腹中急痛，這個痛啊，大家要注意，十痛九寒。寒主收引嘛，疼痛多由于有寒。而寒，主要因素歸于陽氣不足，不能正常化陰（濁陰）。小建中就是桂枝湯三倍白芍加了一味飴糖。
我們再看看桂枝去芍藥湯：胸部滿悶的，需要用桂枝湯的，去芍藥，為什么要去芍藥呢？胸滿，心陽不足，芍藥有引陽入陰的作用，本來就心陽不足，再用芍藥，就會把心陽過度的下引，就對導致心陽更虛，而胸部滿悶加重。心陽更虛就會心悸，心悸我們用什么方呢？桂枝甘草湯，桂枝甘草湯的主要目的就是溫心陽。說道這桂枝甘草湯，前幾天許英，心悸，看舌就是陽不足。所以就直接桂枝甘草湯，效果比較迅速。這桂枝甘草湯，我臨床運用比較多，心悸的直接原方效果很好。而心悸的患者，睡眠大都不好，大家留意一下周邊因為心臟問題過世的，大都在凌晨三點左右過世的，而且心悸的癥狀夜間比白天嚴重。最近治療一個患者，心悸三四年了，夜間嚴重，常常一天只能睡兩三個小時，長期睡眠不足，睡眠不足則心悸就逐漸加重，曾經吃了不少中藥，效果不太理想，就用原方，心悸明顯改善，睡眠也好了，一天可以睡六七個小時，睡眠改善，體力就增強。之前稍稍運動就會心悸加重，吃了半個月的原方，運動不心悸了，還感覺挺舒服。為什么心悸，運動反而加重呢？這里再拓展一下，中醫講動則生陽，但動也耗陽。本來心陽虛，陽氣不足，你再運動就會耗損陽氣，心悸就會加重。那么動則生陽適合那類呢？適合陽氣微微虛的，不能正?；瘽彡幍摹１热缗R床濕氣比較嚴重的，大都是脾陽虛，不能正常化濕氣，身體比較重著的，這種情況運動后反而身體比較舒服，這個陽虛，還是一個度的問題，輕微的，運動運動就可以，嚴重的運動反而加重。
芍藥，引陽入陰，腹部疼痛嚴重，腹部為至陰之地，脾為至陰。說明這腹部的疼痛，還是因為脾陽不振，治療重點在于調脾。小建中，既然叫建中，而不叫建上，或者建下，說明這個方重點在于調中焦脾的，我們看看太陰病提綱條文：太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結硬。腹部脹滿，疼痛，屬于太陰，這個太陰，不是指的手太陰肺，指的是太陰脾，279．本太陽病，醫反下之，因爾腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；看看，這個桂枝加芍藥湯，調脾的，治療腹滿而疼痛。小建中湯也是治療腹痛的，只是小建中針對的疼痛更加嚴重一點，那么，芍藥的主要作用是什么呢？不少方書講的是柔肝，為什么有的講柔肝呢？因為芍藥可以緩急治療疼痛，而疼痛的主要因素就是筋攣，肝主筋，吃了芍藥，可以緩解筋急，所以不少人認為是調肝的。而我們通過小建中和桂枝加芍藥湯，我們可以清楚的明白，這芍藥重點在于益脾。為什么益脾能夠調肝呢？脾主要作用是為胃行津液的，將飲食轉化為津液，轉化為津液后，一輸于肝，二輸于肺。在《黃帝內經》的《素問》里面，有一個篇章叫《經脈別論》里面有兩句話：食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。合于四時，五臟陰陽，揆度以為常也。人吃飲食要輸送到肝，這里雖然沒提到脾，而其涵蓋了通過脾的轉輸才能散精于肝，散精于肝，才能夠淫氣于筋。所以筋的問題，還是看脾能不能夠正常的給肝輸送精氣，脾不能給肝正常輸送精氣，必然筋就會缺少精氣而出現筋急的現象，所以，我認為，芍藥重點在于益脾，可以將濁陰，轉化為正常的精氣而敷步全身。引陽入陰，陽和才會化寒凝，而降濁陰轉化為正常的陰精。這個大家可以看看我前面發的干姜甘草湯和芍藥甘草湯的原文，為什么先要用干姜甘草湯，待陽氣恢復后再用芍藥甘草湯。其機理不言而喻。
芍藥甘草湯，重點在于益脾生精，主要治療就是肌肉的攣縮（脾主肌肉，亦可以養筋），亦可以調腹部的腹滿腹痛。說一個比較特殊的案例：我曾經治療過一個舌頭麻木的，三個月，吃了不少藥，效果不明顯，舌體，輸于脾，這舌，舌尖為心，舌體屬脾，舌邊輸于肝，舌根輸于腎，這患者就是舌體的前半段感覺麻木，當時我還想到，不少中風的患者，中風之前就會出現舌痲，而一旦中風，就會出現語音蹇澀，這語音蹇澀就是舌體攣縮。我就想到這個麻木和攣縮，只是發病程度不同，其機理應該一樣，我就用芍藥甘草湯原方，五付，癥狀消失。說道這個舌痲，大家需要注意一下，平時血壓高，出現舌痲的，大多是中風前兆，我遇到幾個，給他們建議吃藥，接受意見的，沒有出現中風現象，沒接受我意見的后來都出現了中風現象。這芍藥甘草湯，也叫去仗湯，就是丟掉拐杖的意思?；颊咭霉照?，說明什么情況呢？下肢無力，不用拐杖不行，還是由于脾虛化源不足所致，用芍藥甘草湯益脾。
主講：《一謙閣》創始人 王家祥
文字整理：《一謙閣》入室弟子 許祥英
