魏輝（全美中醫藥學會常務副會長兼CEO，美國中醫校友聯合會CEO，主持人）：各位專家老師同道朋友們，大家好！今天是2019年7月6日星期六，美國東部時間晚8時，歡迎大家參加由全美中醫藥學會（ATCMA）、美國中醫校友聯合會（TCMAAA）聯合組織的學術討論會。這次討論會起因于王伊明老師的博文《影響針刺療效的因素》，里面引用了李永明老師的“氣球理論”、潘衛星老師的“針療作用的三個基本特點”、朱兵老師的著作《系統針灸學》。今晚的這場討論，題目是：從經驗到證據的臨床針灸醫學。我們邀請到針灸界海內外領軍人物一起來探討現代針灸療效研究方法，感謝各位嘉賓的參與！我是魏輝，今晚很榮幸的和全美中醫藥學會的副會長、美國中醫學院鞏昌鎮院長一起主持今晚的討論。
針灸醫學正在從以經驗為基礎的（實踐）醫學向以證據為基礎的（科學）醫學轉變，哪些基礎研究可以轉化成臨床實踐，哪些臨床試驗研究可以轉化成臨床指南，是我們關注的核心問題。影響臨床效果的關鍵要素有哪些？這些要素如何幫助構造針灸理論模型和針灸臨床試驗研究？今天晚上，我們邀請到來自理論研究和臨床實踐的一線專家，來共同討論這些既影響到我們針灸醫生的每日臨床，也影響到針灸醫學發展普遍而深刻的問題。
鞏昌鎮（美國中醫學院院長，美國明尼蘇達中醫協會會長，全美中醫藥學會副會長、教育委員會主任，主持人）：我們今天的討論是從王伊明老師寫的一篇博文引發的。我們先請王老師介紹一下這篇文章。
王伊明（美國德克薩斯州達拉斯市中醫針灸診所）：這篇文章是討論影響針刺療效的因素。我開一個頭，然后把文章分享給大家。
“科研質疑針灸的價值”“針灸對膝關節痛無效”“針灸只是高級安慰劑”等等，“科學研究”對針灸的否定接踵而來，令幾千年針灸理論與技術遇到現代科學強有力挑戰。而臨床針灸師面對的卻是針灸治愈的普通病癥與疑難雜癥屢見不鮮，效案奇案天天發生，針灸師們的“生意”節節升高；同時民眾對針灸的評價也遠遠高于“科研”的評價，尋求針灸的熱度仍在不斷持續升溫。
精準醫學不能精準地說明臨床的真實和全面效果，重視及研究影響針刺效果的全部因素，仍然是臨床工作者孜孜以求的。鞏昌鎮老師與李永明老師的對話，“集腋成裘，聚沙成塔”第8部分，談針灸在美國的現狀與發展。李老師的“5個層次療效”提法，將針刺療效直指最后達到自愈。并將這五個療效歸納為“針灸復合療法中的5個層次”[1]。（見圖1）
圖1 針灸復合療法中5個層次的相互關系[1]
李永明老師曾提出“氣球理論”解釋針刺的復合效應，指出了目前針灸科研試驗的明顯局限性?！皻馇蚶碚?，以一個可以逐步吹大的氣球比喻針灸治療時多種因素的復合效應。假設各種因素的復合作用可使療效達到最大極限，約90%。單純比較5和2是比較容易得出差異的，但要比較5同（1+2+3+4）的差異，就比較困難，需要很大的樣本。這就是當前針灸隨機對照臨床試驗的問題。把自愈、安慰劑效果、泛穴療效（假針刺）、心身療法都當成'安慰劑對照組’來比較，顯然是錯誤的?！盵2]（見圖2）潘衛星老師說：“針療作用的三個基本特點是：針灸的作用性質屬機能調節，通過激勵自愈力而獲效?！盵3]
圖2 氣球理論[2]
要想評估針刺的療效，首先要看“影響針刺效果的因素”都有哪些，再看“科研”能對哪些因素進行研究，隨機對照試驗（RCT）研究結果究竟證明了哪一個或幾個因素對針刺效果的影響，從而對針刺的效果做出客觀的評價。這里僅從臨床的角度，談談影響針刺療效的因素——“硬因素”與“軟因素”。硬因素，許多可能被“試驗證實”其效果的因素，主要是生物學因素；軟因素，包括許多難以被試驗設計的“心身療法”、醫患互動等，難以通過“試驗證實”其效果的因素。而任何一個針刺它的硬效果與軟效果必然是并存的，有時很難準確、完全地區別開來。這正是“試驗”醫學的“軟肋”。所以任何一個試驗只能說，它證明了某一個或幾個影響針刺效果的因素，而不是全部。西醫任何一種療法，除了藥物與手術刀的硬效果以外，也都有軟效果，例如，臨床醫生的“語言安慰”，手術前的說明談話，不過總體來講，針刺軟效果比西醫的軟效果所占比例大很多。
這是古往今來人們最重視的影響針刺效果的因素，也是RCT最容易設計的。傳統針灸用人體同身寸定位經絡穴位，現代很多中西結合針刺用解剖結構、敏感點、反映點等定位腧穴。無論古今，針刺的位置往往是科學家們想到的影響針刺效果的第一因素。中醫本身有“寧離其穴，不離其經”之說，宋代考試用的針灸銅人，現代的經絡學、腧穴學，主要講的都是“位置”。剛畢業的學生如果沒治好病，首先想到的就是“沒扎對地方”，某病針刺治好了，首先問：“用了什么穴？”為此層出不窮的新穴被發現。
穴位不是“點”，經絡不是“線”，皮部不是“面”。數學上的“點、線、面”概念，與針灸學中的“穴位、經絡、皮部”不同。它們不僅有長度、寬度、面積，還都有厚度、體積，都是立體的。
腧穴位置的選擇經常也是因人而異的，很難以數理化的思維，抽象地“一概而論”。一個典型的問題是：如果直刺達到那個穴點，那么斜刺的時候是否應該畫個三角形，從旁邊進針以達到那個點？
從臨床看，同一種病癥，不同的醫生用不同的穴位；同一位醫生，同樣的病證，不一樣的患者，選用不同的穴位；同一位醫生，治療同一個患者，每次選用不同穴位；而結果均有效，這一切如何解釋？是人體對“特異性”刺激與“非特異”性刺激所產生的多級多路調節？
雖然最佳選穴位置，歷來是傳統針灸學，以及針刺效果現代證實的最主要內容，但是它經驗性的靈活，以及所帶來的復雜人體自愈效應極大挑戰了傳統針灸的現代“證實”。
針具、手法等也都是針刺效果的“硬件”。特別手法，是通過人來實施的。
《美國醫學會雜志》（The Journal of the American Medical Association, JAMA）發表針刺對膝關節疼痛無效的論文時候，針灸師們反擊文章時用的最多的是實施針灸的醫生是否合格，意思就是針灸手法技術是否正確。其實“合格”的針灸師們豈有統一的技術手法？軟針灸、硬針灸，得氣留針、得氣不留針，補瀉手法，燒山火、透天涼，跳針、鈹針、干針、腕踝針、腹針、頭皮針、耳針……。大部分針灸師是“軟硬兼施”，因人因癥，也因針灸師本人學習受教育等諸多因素而施不同技術手法。這些如何在RCT中設計？或者設計僅僅比較這些技術手法的試驗？或者設定一種最基本的進針方法？換句話說，以誰的技術、哪種技術為準？
中醫非常強調異病同治與同病異治。膝關節痛本身有許多不同原因，中醫學中可有寒、熱、濕、燥、虛；西醫來講有退行性膝關節病、急慢性炎癥、半月板損傷、周圍韌帶扭傷，偶發的新病，或陳舊性損傷……。針刺治療膝關節痛的臨床試驗中，都取同樣的穴位？同樣的手法？現在的研究往往局限于某一種“癥”的針灸治療，例如腰痛、頸痛、惡心、偏頭痛，這不是自己把自己拖向“頭痛醫頭、足痛醫足”的西方思維嗎？這些試驗符合中醫針灸本身的規律嗎？試驗的目的似乎僅僅是想把針灸變成西醫系統里面的一個“治療工具”。我們自己也在努力“削足適履”。如何在所選病種上面增加“中醫元素”，也是值得研究的。
上述進針位置、針具、技術手法、所選病種，無論如何還是可能被“設計”的。
針刺包括社會、自然及心身醫學，單純硬因素遠不能解釋針刺的全部效果；其硬因素與軟因素巧妙地結合，才顯示療效。
總體說美式針灸與中國針灸的針刺環境到目前還存在巨大區別。中式針灸隨著“西風進”，已經有很大的轉變，或許說現代針灸與傳統針灸比較合適。美式針灸診室基本上是一人一室，大部分有隔音的門墻，醒針期間室內調成暗光，播放輕音樂，患者不會有任何被打擾，這就造就了一個軀體放松、精神放松，有利于調節交感神經的環境。也是美式針灸治療范圍遠遠大于傳統針灸的原因之一。換句話說，現代針刺的軟效果大于傳統針刺。
經絡“得溫則通”“得寒則凝”，熱效應有利于疏通經絡。單獨熱療有一定效果，但是不如針刺加熱療效果好，例如傳統艾灸和現代神燈。熱型體質、熱性疾病，另當別論。
針刺中患者精神與軀體放松狀態（mental and physical relax）對于針刺能否取效是極其重要的。
中醫理論體系的核心是“氣”，人體病癥的關鍵是“氣機紊亂”，針刺的本質是調理氣機。只有在精神與軀體全都放松的情況下，經絡才有可能疏通，氣機才最大可能被調整，自愈力才有可能被激發。
醫生有意識因人而異，創造易于患者精神與軀體放松的各種條件。有的患者不要音樂，甚至暗光燈也不要，全憑患者意愿，只要他/她能放松。每次施針后，離開患者前的3個詞都是心情放松（mental relax）、身體放松（physical relax）、深呼吸（deep breath）。
這與氣功調身、調息，最后調心的原則是一樣的。換句話說，在身心松弛（入靜）的情況下，大腦皮層處于內抑制狀態，有利于通過自我（例如氣功），或者外界治療（例如針刺）調整神經、免疫、內分泌系統，達到自愈。
從臨床來看，針刺的強度必須因人因病而異。其針感強度以患者感到舒適，能夠接受為原則。過強的刺激反倒引起氣機紊亂，過輕達不到激發自愈的目的。
除了針刺前的詳細解釋，操作時的觀察很重要。慢慢進針，觀察患者的反應，患者的表情往往比語言更早地反映針刺的效果。無論是疼痛解除，還是氣機被調理，最佳針感是患者舒適，即使酸麻脹重也說“舒服”“good sore”，特別是急性氣機紊亂、內臟平滑肌痙攣的時候，馬上就“氣順了”。也有人對任何針感都不能接受，一概說痛，精神上難以放松，那也只好用軟針法慢慢來，不能急于求成。所以針刺過程中，醫患互動非常重要，針灸師是主動的一方。這種因人因病而異的針刺強度，如何在“雙盲的科研”中體現？
患者自我護理十分重要，針灸師對患者的教育對于減少復發、治療疾病是至關重要的。任何疾病的產生除了遺傳因素，就是社會因素（喜、怒、憂、思、悲、恐、驚）、自然因素（風、寒、暑、濕、燥、火、疫、癘）、飲食勞逸（健康飲食，適量運動）等造成的。作為自然醫學工作者，我們的任務不同于西醫，不僅僅是控制那些醫學指標恢復正常，而是找出病因、治療疾病、回歸健康，患者明白這一點非常重要。
精神沮喪、不良的人際關系、憂郁的情志也是許多慢性疾病的誘因。這些誘因的解除只能靠患者自己。遺憾的是人們對“醫學”過分依賴，而且一般對醫生的解讀是“調整指數”“解除癥狀”，而非徹底“治愈”疾病，所以患者往往不重視自身不健康因素的排除。心理素質在很多疾病中起了關鍵的作用，“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”用來說明這類病癥再合適不過了。
季節氣候變化本身就影響人的健康，療效會受影響。中醫有言：“至而不至，不至而致，至而太過，非其時而有其氣”。大道至簡，至理名言。人的所有生理病理都是隨著季節氣候變化而變化的。例如：春夏之交人體血管變得慢慢松弛，血壓容易下降，所以春夏之交的高血壓比較好治；而秋冬之交血管從松弛到略略收緊，血壓容易升高，秋冬之交的高血壓不好治。本來已經控制得比較好的病證，突遇降溫，病情反復，疼痛復來，失眠加重等經常使得患者感覺針刺無效而失去信心。
雙盲試驗能把這些因素考慮進去嗎？一位西醫科學家試驗針刺降壓，結果是針刺10次，血壓下降10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。以中醫的思維，這是什么季節做的？患者是什么樣的高血壓？“老三高”的患者與一時性的偶發高血壓都參加這個試驗嗎？
患者對針刺的敏感程度影響療效?；蛟S有針刺敏感人，正如經絡研究中所說的經絡敏感人一樣。完全同樣的病證，不同人的效果可能會不一樣，這當然也與患者的心理狀態有關。
針刺敏感人指的是：（1）在患者的耐受度內，能產生一般得氣的感覺，得氣感以略有酸脹到酸麻脹重，程度不等；（2）在患者的耐受度內，能接受以上一般的針感。可接受針感因人而異，基本也是以患者舒適為宜；（3）針刺中與針刺后能產生預期的效果，醫患雙方都感覺滿意。
值得一提的是，不同的患者表現出不同的對針刺的依賴性與排斥性。針刺第一次效果最佳型、效果累加漸進型、波浪式進步型，這些都與疾病、患者的敏感程度和復雜社會自然心理因素有關，目前還沒有準確的依據，需要針刺中注意觀察，尋找最佳效果。
為什么會有這種差異，什么樣的人、什么樣的病會表現出第一次效果最佳，又是什么樣的人、什么樣的病會出現效果累加漸進性。錢乙在談到小兒特點的時候說過：“小兒為純陽稚陽之體”[4]；張景岳指出：“小兒臟氣清靈，隨撥隨應”[5]。似乎成年人中也有這種“臟氣清靈，隨撥隨應”者，特別是從來沒有針刺過的人。
患者對針刺的理解對其針刺效果影響非常大。如果他/她認為針刺只是止痛，不能治病，即使癥狀好了，他/她也會再去“看病”，不會認真的繼續針刺以徹底治療疾病。還有的人，認為躺在那里，什么感覺也沒有，起來就沒病了。甚至有的患者讓醫生先打麻藥，再針刺。這些理解阻礙了他/她們從思想上接受針灸，間接影響療效。潘衛星《針灸的神經生物學機理》中特別提到：“神經系統是介導針效的充分必要條件”[3]。
期望值太高，與針刺實際能達到的效果相差太遠，使得他/她們不能按部就班的進行治療，當然效果不好，甚至治療以后他/她們還會宣傳：針刺沒效。
孫思邈的“大醫精誠”與希波克拉底誓言同時熏陶著我們，在美中醫師臨診時，與患者溝通技巧中充分展示了東方醫德。這種帶有東方傳統美德的醫德，具有東方哲學文化色彩的奧秘醫術，與西方醫學知識，特別是西方醫學修養的有機兼容，迸發出獨特魅力，使得中醫針灸在西方世界所有Alternative Medicine（替代醫學）中默默地異軍突起，獨樹一幟，也是中國醫療在西方商業大潮中神秘的軟實力。
雙盲試驗（double-blind trials）的關鍵是要排除所有的“人為”干擾，旨在消除可能出現在研究者和參與者意識當中的主觀偏差（subjective bias）和個人偏好（personal preferences）?？梢哉f是“機器對機器”。
針刺是基于人體自我組織、自動反應、自控調整這些特點而實施的療法。完全截斷被治療者與治療者和內外環境的關系，單純研究人體對一個“物理刺激”的反應，如何設計其安慰劑（placebo effect）組呢？
雙盲試驗要排除所有自愈可能，針刺的本質就是“激勵自愈”，這兩者如何區別呢？
雙盲試驗，它對“硬針刺效果”中的“一部分”進行試驗是可能的，如何對全部針刺效果進行檢測？
雙盲試驗對于西醫這個生物醫學模式進行研究是適當的，對于針刺中的生物學效應進行研究是可能的，如何對中醫針刺這個社會心理生物醫學模式的醫學進行研究呢？
醫療的目的應該是治療疾病?，F在不少醫療的目的僅僅是降低或升高某項指標。現代越來越多的代謝病，生活方式病，醫源性、藥源性疾病困擾著大眾，其治療必須依靠飲食、運動、生活方式等多方面的改變，但是不少“試驗”“治療”僅僅是看“指標”。這牽涉到針刺效果的評估標準。有不少患者針刺“有效期”短，沒有“治愈”，一段時間后又會復發，這算不算“有效”？西醫那些降血脂、降血壓、降血糖、降胃酸的藥，哪一個不是所謂終生服藥，它們治愈高血壓、高血脂、高血糖、胃反酸了嗎？因此效果的評估標準是否也應該“研究研究”呢？例如膝關節痛，如果針刺以后可以得到8、24、72 h緩解，相對于“止痛片”，這算不算“有效”？不講經濟代價、時間代價，僅就醫療效果來比較，針刺與止痛片哪個更加優越？特別是針刺除了“即時效果”，它所帶來的遠期“自愈”效果，如何“評估”？
綜上所述，針刺療法是一項綜合了許多社會、自然、心理、醫患雙方人為因素在內的醫療方法，雙盲試驗不考慮，試圖排除所有這些因素的影響，例如西醫也存在的“心理效應”，看單純“針刺”的生物學效應，這對于針刺效果的“全面證實”比較困難。這就是一開始談到的“科研”結論與“臨床”效果不一致的主要原因。如何設計出真實反映比較全面針刺療效的實驗？如何認識RCT對針灸研究“鞭長莫及”之處？從而重視及研究影響針刺效果的全部因素，以提高療效，擔當新時期針刺的歷史使命，是當前海外針灸臨床工作者孜孜以求的，也是醫療的最終目的。
越來越多的研究把針刺實質指向促進自愈。潘衛星參閱164篇文獻寫出了精彩述評，為免“斷章取義”，引用摘要全文：“'針刺感受處，疾病反應所，治療作用點’是腧穴的三大功能，也是理解針灸作用原理的基本點?，F代研究表明：（1）穴位感針現象的實質是神經感受。針刺激動不同類型的神經成分而產生針感。不同針法（刺激形式和刺激量）可激動不同類型和數量的外周神經，從而引起性質、范圍、時間上各異的調節效應。阻斷支配穴區的神經可取消針感和針效，而刺激外周神經可模擬針效，表明神經系統是介導針效的充分必要條件。因而穴位是相對的，體表可以施針的位點與數量不限于經典穴。（2）穴位應病現象的機制是脊髓同節段和脊神經節同神經元支配的內臟-軀體相關的神經元性炎癥敏化過程。對于內臟病癥，體表敏化點是可資選擇的靶向精準的活化穴。（3）針療作用的3個基本特點是：針灸的作用性質屬機能調節，通過激勵自愈力而獲效；穴位作用范圍具有選擇性調節和泛調節雙重效應，分別通過局部微創、軸突反射、脊髓節段支配、腦內整合及腦輸出等五級效應途徑實現；針灸的調節方式呈雙向性調衡效應，以機體穩態自動控制和適應性調節為基礎。大量生物學實驗已為揭開這些針灸作用之謎提供了多層次多角度的考察與闡釋，并為提高臨床療效提供了新的途徑和啟示?？偨Y既往豐富的研究結果，不難看到，針灸機理的系統性構架已經呈現，正逐步走向成熟”[3]。
針刺本質是促進自愈，凡是能夠自愈的疾病都有可能被針刺治愈。
韋爾博士（Dr. Andrew Well）在Spontaneous Healing（《自愈》）這本書中闡述了康復系統的組成層面：DNA水平、單個細胞水平、細胞聚合成組織、組織聚合成器官、器官聚合成系統，系統層面有循環系統、內分泌系統、消化系統、免疫系統、神經系統等[6]。還提到心理領域對自愈的作用，以及康復奇跡的發生[6]。
朱兵的《系統針灸學》前言：應該從“系統生理學、系統生物學和系統生物醫學的角度闡述其科學基礎”；“針灸的調整作用已得到古今大量針灸臨床的反復驗證，現代實驗研究已經初步揭示這種調整作用是通過神經、內分泌、免疫系統實現的”；“針灸療法的實質不在于對抗治療，而在于調控和整合（中醫的調和陰陽和西醫的維持'內環境穩定’）。因此，系統針灸學研究的重點是集體的調節、整合和反饋性控制過程中的交互作用（cross-talk）；闡述體表刺激對生物分子、細胞、組織、器官和系統層面彼此之間的相互關系，以及它們在疾病時的變化和治療過程中的轉歸；探討針灸等體表干預從基因到整體器官功能調控的機制（盡管還有漫長的過程）”[7]。
這里朱兵提到的分子、細胞、組織、器官、系統，正是人體自愈體系的各個層面。針刺在自愈的所有層面、所有領域，都有臨床貢獻，也都有理論研究報道。
中醫的靈魂在理論[8]，中醫理論的優勢是看待生命的角度，研究生命的思維模式，治療病癥的非對抗、順勢、啟發自愈方法。
但是中醫語言帶有哲學與文學色彩，如天人相應、整體觀等理論。換個說法，人體是一個開放的巨自動系統?！伴_放”就把人與社會自然聯系起來了，“巨自動”就承認了人是具有自我調控功能的，內部各個細胞組織器官系統之間是自動聯系的。“一切生命現象都是答復外來刺激的表演”[9]，這句話是德國外科醫生李克（Dr. Erwin Like）在1930年出版的一本書Das Wunder in der Heilkunde（《醫學上的奇跡》）中的一句話。袁冰著作《現代中醫學導論》中就用許多現代語言，特別是現代醫學語言闡述了，以中醫的思維模式分析研究生命的新生命醫學觀。該書中提到：人體是一個開放的復雜巨系統,既符合中醫模式，又容易被西方醫學理解接受[10]。
西醫是講理的，只要拿出他們能懂、也承認的語言，任何醫生都理解、能執行有效果的具體方案，他們會相信的。即：堅持“可重復性”原則，誰做都行。古今大量的醫案、治法，都是“個案”，能否在“可重復性”上進行研究。古今中外對生命科學的認識都有共同之處，需要合適的語言溝通。
針刺的根基在臨床，50多年來針刺在美國發展，靠的是臨床療效、患者認可。200多年前，西醫是如何進入中國的？伴隨著宗教及多方位的哲學文化的輸入、意識形態領域的滲透，西醫進入中國。我很幸運，200多年以后能夠站在中醫文化向西方滲透的時期。除了醫學制高點——針刺效果的西醫證實以外，科普也是一個重要陣地，老百姓其實最關心的不僅僅是那些“科研成果”，而是針刺能治什么病，中醫針灸文化在西方的全面科普值得重視。近年來針刺機理研究回歸生物學實質有許多可喜成就。
劉保延（中國中醫科學院）：影響針灸療效的因素，可以說是多方面的，我們經常說針刺三要素，一是穴位，二是刺激，三是人體的狀態。我主要談談古人所說的“針刺之要在于神”。我認為古人如此強調神在針灸療效中的作用是非常深刻的，是有科學內涵的。
針刺的作用和人體的心理、生理有一種相互的感應。針灸的“針（鍼）”字，半邊是“金”，相當于用金屬的針進行針刺，另外一半“咸”。因此，針灸的作用實際是刺激的作用和人體心理、生理作用的疊加。這種心理的作用實際是針灸作用的一個非常重要的組成部分。所以現在做的很多臨床試驗，總想把針灸的這種心理作用排除掉，但在實際中很難將它排除。因此如何在針灸的療效當中調動人體的這種生理和心理的感應來提高療效是一個非常關鍵的方面。在研究方面，我們也注意到這些問題。前不久美國和英國的一些專家所做的一項研究顯示，如果用假針刺或者安慰針刺作對照，樣本量必須在1 000例以上。這說明針刺的作用，包括了心理的作用。所以要把真針灸和假針灸的差異拉開，小的樣本量是很難實現的。從自身臨床經驗，也能領悟到這一點。如果用假針刺、假電針等作為對照，最好是選擇比較重的患者或者中重度的患者，如果選擇輕度的患者，效果往往很難體現。
大家應該高度關注“針灸之要在于治神”這一命題，需要了解針刺、生理、心理是如何整合的，途徑是什么，整合當中，它和人體的病變有什么關系，有很多問題值得我們去探索。比如說腰背疼痛的疾病，那么人的生理、心理的是如何感應的，而對非疼痛的疾病，它的作用可能就不一樣，這些問題需要深入探討。
朱兵（中國中醫科學院針灸研究所）：我談下面5點。（1）不管發表的論文是陰性結果，還是陽性結果，如果撇開統計學資料，其臨床效驗并沒有太多差別，統計學常常誤導臨床實際。
（2）即便是陽性結果，有些臨床結論其實意義并不大，或者還很有限。例如各種疼痛的臨床觀察，即便在有效（差異有統計學意義）的情況下，我們看到對疼痛緩解的VAS量表，基本改善都在2/10范圍，也就是說，疼痛減輕了僅僅1/5，這種結果即便有統計學意義，但鎮痛效應有限。之所以有的研究是陰性的（差異無統計學意義），我們看到數據，也有1/10~2/10的VAS值的改善，很多臨床論文的陰性與陽性結果之間往往P值大于或小于0.05，不大可能出現P值小于0.01或0.001的結果，這種細微差異的臨床意義不大。
（3）如果我們承認針灸的效應是刺激了穴位的傳入神經所引發的一系列調控效應，那么影響療效的因素主要注意點應該在如何激活穴位組織的感覺神經上，怎樣的刺激能夠引發更大的神經反應。一定的手法很重要，但不要過于藝術化。
（4）針灸效應的機理研究不要過度“腦”化，腦是動物進化的最高產物，對很多生物的基礎調控在沒有腦產生之前必然存在，因此針灸的大多數調控的本能是在脊髓下中樞完成的。如果生物沒有這種本能，就不可能進化到有腦的高等生命階段。針灸腦研究的結果，沒有能夠闡述針灸效應因果關系的結論，大多數只是有些相關關系。然而，因果關系只有一二三，而相關關系卻是千百萬！
（5）針灸有很多優勢，但也有很多不足。針灸的調控有效，但也有限，并且個體與群體之間差異很大。而現代醫學的產物，個體差異很小。如嗎啡對所有人都有效，針灸做不到這一點。
梁繁榮（成都中醫藥大學）：針灸科學研究要始終堅持“源于臨床，回歸臨床”的原則，要緊密圍繞臨床需要解決的關鍵科學或技術問題開展科學研究。但由于科研設計強調同質性、標準化，其研究方案和臨床實際效果存在較大的差距，科研結果難以全面反映臨床實際情況。一方面，臨床存在大量不確定因素，尤其是針灸臨床強調個性化治療，患者個體差異很大。另一方面，以往的研究結果也不一定能解決目前的臨床問題。再加上針灸療效的獲得是由多種因素決定的。根據多年的臨床實踐體會，結合針灸前輩們的經驗，認為影響針灸臨床療效的因素非常復雜，主要有以下10個方面。
（1）理論指導因素：針灸臨床療效的提高與醫生高水平的理論掌握和應用密切相關，針灸臨床醫生必須系統掌握扎實的中醫基礎理論和一定的現代醫學知識，中醫理論主要包括陰陽五行、臟腑經絡、氣血津液等，尤其是經絡腧穴理論。同時也應該具有一定的現代醫學尤其神經解剖學知識等。
（2）辨證診斷因素：針灸治病應以“經絡辨證為主線，部位辨證為重點”，尤其要重視病變部位，以及正邪盛衰之間的關系，所以經絡辨證理論、八綱辨證理論、臟腑辨證理論準確應用與否，直接影響針灸臨床療效。
（3）精神心理因素：七情等致病因素也是影響針灸臨床療效的一項重要因素。作為醫者要精神集中、全神貫注、手如握虎、屬意病者。醫患雙方均應保持良好精神狀態，是提高針灸療效的又一因素。
（4）選穴處方因素：“凡欲行針須審穴”“百癥俞穴，再三用心”。選好腧穴，直接關系到針灸臨床療效。針灸處方的取穴原則是“循經取穴”。常用的有局部取穴、遠道取穴、按腧穴的特殊作用取穴、結合現代醫學知識取穴、結合科研成果取穴等。依針灸療法的特點，選穴方法上又有“以病定腧”“以痛定腧”等。
（5）操作手法因素：“用針之類，在于調氣”“氣至而有效”，針刺得氣是提高療效的重要因素。在諸多決定和影響針灸療效的因素中，針刺手法是起主導作用的因素之一。針灸操作手法不同對機體的效應也不同，不同的疾病宜用不同手法。針灸操作方法很多，各種方法都有其具體的操作過程及嚴格的要求，臨床上根據病情，選用合適的方法。
（6）針灸器具因素：針灸器具包括針具和灸具，針具又可分為毫針、三棱針、火針、皮膚針、皮內針、針刀等，灸具又可分為艾炷、艾條、溫灸器等，每種針灸器具都有自己的適應范圍。因此，同一種疾病采用不同的針灸器具會產生不同的療效，選用不當往往會影響療效。
（7）治療時機因素：把握治療時間，也是提高針灸療效的重要因素。除子午流注針法按時取穴外，急性病應及時早期治療；周期性發作的病變，發作前施術療效好，疼痛有規律，應選擇疼痛前針刺；還有一些發熱病變、哮喘、某些神志類疾病、保胎安胎等，都應選擇具體治療時間治療。針刺時間長短也是影響療效的因素之一。
（8）個體差異因素：個體差異一般主要指受針者的功能狀態而言，包括生理、心理、病理、遺傳等因素不同的功能狀態，對同一針法呈現不同反應。如體質不同、病變性質不同、敏感度不同、耐受性不同，則同是使用補法，有些引起補的效應，有些卻起不到補的效應。正因為個體差異的存在，所以針刺手法有著較大的靈活性和相對性，在臨床上，根據特殊功能狀態和各自的差異，制定相適宜的針灸方案，是提高針灸療效的又一因素。
（9）地理環境因素：由于人們的生活環境差別較大，北部多寒冷、南部多潮濕、西部多干燥、東部多風，這不僅造成了許多地方病，同時也對許多疾病的治療產生了影響。仍以痹證為例，北方寒痹者較多、南方濕痹者較多、東方風痹較多。而患者處在相應的環境中，也直接影響治療效果，若改變了生活環境，療效也相應改變。如濕痹者來到干燥清爽的環境中，其治療效果會得到明顯提高。
（10）季節氣候因素：人與自然是相適應的，不同的季節會出現與季節相應的多發病。同一種疾病發生在不同的季節，也會影響該病的療效。如痹證，如果發生在干燥溫暖的季節，采用針灸治療療效及預后均較好；如發生在寒冷或暑濕季節，療效則較差。周圍性面神經炎發生在天氣轉暖的季節，療效相對較好，療程相對較短；發生在天氣轉冷的季節，療效則相對較差，療程相對較長。
金觀源（國際系統醫學研究所）：我從系統醫學的角度談針灸效應的影響因素。其實，我在《臨床針灸反射學》[11-12]（北京科學技術出版社，2004年；清華大學出版社，2017年）中已經大篇幅地在“影響針灸療效的因素”與“提高針灸療效的對策”的標題下論述了相關內容，這些是我在53年的針灸臨床實踐中逐步積累的經驗或形成的觀點，有興趣的同道可參見拙著?，F我從系統醫學的角度簡單地總結一下。
從系統醫學的角度來看待針灸的作用原理，人體是由多個、多層次內穩態組成的超穩定復雜系統。體表是該系統與外環境相互作用的主要界面（interface）之一。針灸作為一種中醫外治法，其治療效應主要是通過體表刺激對機體輸入干預信息而實現的。
（1）針灸的干預刺激是非特異性的，且十分微弱，為了有較大的刺激信息量被輸入機體，體表的敏感性與刺激部位的相對特異性變得十分關鍵。患者體表的敏感性決定了機體對針灸刺激信息輸入機體的阻力大小，或者說信息通道的閾值大小，而刺激部位的重要性在于該信息通道的長短，只有選取了與病位具有短路鏈接的輸入部位（我們稱為反映點，或敏化點、壓痛點，包括了古人所稱經穴或奇穴的大部分），才可能最有效地輸入刺激信息，去獲取最大的刺激效應。
（2）由于針灸的刺激信息十分微弱，針灸期間患者的精神狀態或外環境的其他信息都可以明顯干擾針灸治療信息的輸入。如舒適安靜的環境與患者的放松等均有利于非特異性微弱針灸信息的輸入而提高療效。甚至醫生的言語與態度都比實施其他療法時顯得更具有安慰性。這也是“治神”對于針灸治病重要性的一種表現。
（3）由于針灸治病時沒有任何外加藥物的注射，針灸的所有效應顯然都是通過激發或促進患者的自愈機制實現的，我們稱其為針灸的公理之一。以針刺鎮痛為例，無論是脊髓同神經節段的“閘門機制”的激發，還是各種內源性嗎啡樣物質的產生或水平的提高，它們平時沒有針刺時也都會發生，不過在針刺條件下表現得更為明顯而已。再以針刺抗炎為例，人體具有自動消炎的機制（稱為“炎癥反射”），是近十年來現代醫學最重要的科研成果之一。針灸可以通過兩方面途徑來強化這種自愈機制：一是針刺的感覺性刺激傳入通過激發下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸、交感和副交感神經通路來調節免疫功能；二是針刺作為體表組織的一種微創刺激，誘導或強化機體自身的炎癥反射來實現?！妒澜玑樉碾s志（英文版）》2019年第1期發表的《針刺的抗炎作用及其鎮痛意義》[13]一文中包含了下圖（見圖3），我在這張圖中概括了針刺鎮痛的各種機理，以及針刺鎮痛與針刺抗炎之間的關系。
圖3 針刺抗炎和鎮痛的原理圖[13]
下面以針刺治療慢性炎癥引起的慢性膝痛為例，分析針刺局部是如何打破僵局而促進自愈的。在慢性關節炎時，局部的炎癥與抗炎機制已經建立了平衡態，這時再對膝關節囊及其內部結構組織實施針刺（如犢鼻或膝眼穴），可以給中樞傳入新的刺激或損傷信息，誘發新的抗炎過程，當抗炎“援兵”到達刺激部位時，就攻擊局部原有病灶，打破原有的炎癥-抗炎平衡。總之，針刺可以通過促進或強化機體多種自愈機制而實現各種治病效應。
（4）由于針灸效應都是通過促進自愈實現的，要鑒別“促進”或“強化”二字變得至關重要。除大樣本、隨機對照觀察、比較長期療效的方法外，觀察瞬時療效（尤其對疼痛癥狀）顯得更為直接、明了，但不是所有癥狀都能瞬時進行比較的。另一試驗方法是選擇體表反映點刺激，因為它可以增大輸入刺激信息量或縮短信息通道，是提高針刺刺激效應、拉大其與自愈效應之間差距的有效方法，在臨床試驗設計中值得推薦。
李永明（美國中醫藥針灸學會）：針灸臨床需要解決的幾個基本問題：扎在哪、怎么扎、針具、扎誰、誰扎、復合治。下面就目前針灸臨床研究最為困惑的3個臨床問題提出相應的背景、假說、解釋及試驗證明方法。具體內容參見發表在《中醫藥導報》的《集腋成裘，聚沙成塔——關于美國針灸醫學發展的對話》[14-15]。
（1）針灸愈合作用假說[14]：針灸療法雖然在西方廣泛應用已經近半個世紀，但在針灸治療適應證方面，到目前為止，中西醫生及臨床科研學者尚不能達成共識。近年來隨著應用循證醫學方法研究針灸臨床療效報告的增加，針灸可治療的病癥還在不斷擴大。然而，這些“官方”或“循證”認定的針灸適應證，無論在范圍還是在種類方面，同東西方針灸醫生的臨床經驗、中醫歷史文獻記載、經典針灸教科書所述及患者的反饋并不一致，更得不到廣大臨床針灸師的認同，令學術界困惑。
對針灸適應證的不同觀點的主要原因是研究者并沒有按照針灸治療疾病的原理認知針灸。如果按照當前的思路，遵循西醫對疾病診斷和分類方法，逐個驗證針灸對每個疾病甚至癥狀的療效，不但耗時費資，在醫理上也有所不通。因此，我提出按照針灸治療疾病原理驗證臨床效果的方法，供臨床研究參考。
針灸的最主要醫療作用是激發或促進人體的自愈功能。所以，凡是能夠通過人體自愈機制得到改善或康復的病癥，都有可能受益于針灸治療。也就是說，針灸療法是通過增強人體的自愈機制改善、治療或預防各種病癥。此假說試圖解釋為什么針灸治療有效疾病范圍十分廣泛，并回答針灸到底可以治療哪些病癥的問題。
此假說并非僅通過臨床試驗即可證實，還需要通過基礎實驗研究揭示針灸對人體生理和病理機制的影響。證實針灸對人體神經、內分泌和免疫等系統的調節和平衡作用，以及針灸對組織再生、炎癥反應、血液流變、損傷修復、條件反射、精神康復、安慰劑效應及其他同人體自愈功能有關的機制的影響。最終通過嚴格的臨床試驗證明針灸對各種疾病的真實療效，為針灸在臨床的廣泛應用找到科學依據。
（2）泛穴現象假說[15]：近年來，在西方完成的隨機對照針灸治療試驗中，“對照穴位”通常有兩種選擇：非治療穴位、非穴位。令研究者沒有想到和針灸界不解的是，在治療某些臨床常見疾病的對照試驗中，針刺“對照穴位”治療某些病癥同針刺特異治療穴位同樣有效，差異無統計學意義。這樣的結果更是挑戰傳統針灸理論的價值，質疑穴位及經絡的特異性，是一個中醫針灸界不得不面對的問題。
我認為解釋這個現象需要重新回顧人體表面的穴位現象。關于人體表面穴位的數目，中醫古典文獻記載的穴位共有409個，然而，已經正式報道的軀體穴位加之局部穴位總數已經遠遠超過千個，還不包括臨床常用的“阿是穴”。許多有經驗的針灸師都有這樣的體會，在某些情況下，針刺患者的“非穴位點”也可以取得很好的臨床效果。至少在理論上講，人體表面已經很少有不是穴位的地方了。如果此說法成立，用人體表面“非穴位點”做“對照穴位”進行臨床針刺試驗很可能是誤用，其結果當另做解釋。
“人體無處不是穴”可能是一種普遍的生理現象，也就是說，針刺人體皮膚表面的任何部位都有可能產生一定的針刺生物學效應或起到治療作用。傳統中醫經絡和穴位理論對臨床選穴和針刺實施具有指導價值，但不能說“非穴位點”就沒有治療作用。治療某種病癥的針刺療法可以是多樣的，臨床中“同癥異刺”都可能有效就是證明。這個假說可以解釋為什么在臨床試驗中針刺體表“非穴位”同樣可以產生一定療效的現象，還可以解釋為什么在東西方針灸臨床實踐中有多種針灸理論并存。
泛穴現象假說的證明需要基礎和臨床研究的密切結合。在基礎研究方面，首先需要找出針刺穴位所能誘發的生理現象、客觀指標及主觀指標，然后廣泛測試針刺人體表面的穴位和非穴位點，比較各點的差異。臨床研究可以用穴位和非穴位對照治療某些疾病，用隨機對照雙盲或單盲的方法探討針刺不同部位的區別和共同之處。其實，許多西方針灸臨床對照試驗報告已經提供了海量數據可作為回顧性研究參考。
（3）“硬針灸”和“軟針灸”的假說[15]：西方現在廣泛流行的針刺療法，在針具、選穴、手法、療程、適應證等許多方面同傳統中國針刺療法（包括在中國現行的針灸方法）已經有了很大的區別。不了解這些差別，不認真研究這些差別各自的臨床價值，有可能對臨床試驗結果做出錯誤的解讀并得出誤導的結論，也不利于為患者選擇最佳的針灸療法。
“硬針灸”是指傳統中國針灸，特點是重視經絡和手法，取穴較少，強調針感，治療時患者不一定入靜，使用比較粗和長的針灸針，反復消毒使用，一般無需針管；“軟針灸”是指目前在西方比較流行的針灸方法，部分源自日本針灸，特點是重視取穴的方便，并不十分強調手法和針感，取穴較多，患者在針灸時需要躺臥入靜，使用比較細和短的一次性針灸針，多采用針管輔助進針。
“軟針灸”安全性高，較容易為患者接受，在治療中加入了“入靜”和“放松”等因素，治療某些病癥的療效很可能不低于硬針灸?！坝册樉摹币呀浗涍^了多年臨床實踐的驗證，對需要強刺激的患者可能療效更好，能充分發揮針灸師手法的作用，有較多的文獻支持。兩種療法對一些疾病的療效可能會有所不同，很可能是各有所長。“軟針灸”還有可能強化了“安慰劑”的療效，在臨床試驗中比較難以檢測出同“安慰劑”治療的統計學差異。
“硬針灸”和“軟針灸”的假說可以解釋為什么在西方進行的臨床試驗結果同傳統中醫針灸理論和實踐有很大差異?！坝册樉摹焙汀败涐樉摹钡谋容^研究具有現實和長遠的臨床意義?？梢韵葟恼{查東西方臨床醫生針刺治療差別開始，然后設計隨機對照臨床試驗，比較兩種針灸療法治療不同疾病的療效，以及同“安慰劑”的差異。最后回答什么針灸療法更適合什么樣的病癥這個臨床實踐問題，或許能夠解釋當前西方臨床針灸試驗結果造成的一些困惑。
（未完待續）
參考文獻
[1] 李永明，鞏昌鎮.“集腋成裘，聚沙成塔”第八部分：關于美國針灸醫學發展的對話[N].華興報，2017-12-21(A18).
[2] 李永明.針灸遭遇科學評估的質疑及對策[A/OL].(2016-08-08)[2019-08-20].https：//www.wtcmq.com/160808/15aG4061.shtml.
[3] 潘衛星.針灸的神經生物學機理[J].中華中醫藥雜志，2018， 33(10)：4281-4297.
[4] 錢乙.小兒藥證直訣[M].郭君雙，整理.北京：人民衛生出版社，2006.
[5] 張介賓.景岳全書[J].李繼明，王大涥，整理.北京：人民衛生出版社，2007.
[6] WELL A. Spontaneous Healing[M].New York：The Random House Publishing Group，1996.
[7] 朱兵.系統針灸學：復興“體表醫學”[M]北京：人民衛生出版社，2015：4-6.
[8] 王伊明.理論中醫的研究對實現中醫現代化具有戰略意義[J].中醫藥研究資料，1988(10)：5-8.
[9] 袁鴻壽.中醫理論體系的核心是什么？(中國針灸發展史自序)[M].石家莊：河北大學出版社，1979.
[10] 袁冰.現代中醫學導論[M].北京：人民衛生出版社，2011.
[11] 金觀源.臨床針灸反射學[M].北京：北京科學技術出版社，2004.
[12] 金觀源，相嘉嘉，金雷.臨床針灸反射學：修訂版[M].北京：清華大學出版社，2017.
[13] JIN B X， JIN L L， JIN G Y. The Anti-Inflammatory Effect of Acupuncture and its Significance in Analgesia[J].World Journal of Acupuncture Moxibustion，2019，29(1)：1-6.
[14] 李永明，鞏昌鎮.集腋成裘，聚沙成塔：關于美國針灸醫學發展的對話（四）[J].中醫藥導報，2019，25(20)：1-6.
[15] 李永明，鞏昌鎮.集腋成裘，聚沙成塔：關于美國針灸醫學發展的對話(一)[J].中醫藥導報，2019，25(17)：1-6.
