我在臨床上經常能看到這樣的病人:多年前在當地醫院做心電圖,提示有ST段或T波改變,再結合平時偶然出現的胸痛胸悶的癥狀,醫生診斷其為“冠心病”、“心肌缺血”。這個帽子一戴就是幾十年,長期吃藥不說,還背負著極大的心理壓力。可某些年后到醫院做造影才發現,根本就沒有冠脈狹窄。
要想排除冠心病的診斷,只有兩個辦法,一是冠脈造影檢查,是介入手術,將造影導管送至心臟,同時可以放支架,它是診斷冠心病的“金標準”；二是冠脈CT檢查,即一種特殊的增強CT檢查,只要圖像清晰、診斷無誤,排除冠心病診斷的準確性高達99%。除此以外,目前其他任何的心臟檢查均不能排除冠心病的診斷,如心臟超聲、心電圖等。
三類人適合做
除了以下三類人,并不是所有人都需要做冠脈CT檢查。一類是有多重冠心病危險因素的人群,如中老年男性,絕經后的女性,長期吸煙史,長期高血壓、糖尿病、高脂血癥病史,長期生活方式不健康,長期高負荷工作等；二是臨床癥狀或其他檢查懷疑有冠心病可能的人群,如各種原因導致的胸痛、胸悶、憋氣、牙痛、掐脖子感、劍突下痛、左上臂不適等,及心電圖、超聲、24小時動態心電圖等檢查懷疑有冠心病可能的人群；三是冠脈支架植入術后或搭橋術后的復查。以往支架植入術后的復查需要再次做造影檢查,患者痛苦且花費多,還需要住院,依從性差,現在應用冠脈CT復查,簡單方便,門診就可以完成,大大方便了患者。
發現血管狹窄怎么辦
冠脈CT的結果分為五類:1.未見明確狹窄及斑塊,這說明冠脈血管沒有動脈粥樣硬化表現,是最好的結果；2.可見粥樣硬化斑塊,狹窄<20%,這是早期粥樣硬化改變,不會導致心肌缺血改變,但提醒患者需要用藥控制動脈粥樣硬化進程；3.管腔輕度狹窄,狹窄程度20%～50%,一般也不會引起心肌缺血的各種癥狀,也不會建議冠脈造影檢查,但需要規范的藥物治療；4.管腔中度狹窄,狹窄程度50%~70%,屬于臨界病變,這種情況最難判斷,因為它可能會引起心肌缺血的各種癥狀,一般建議行運動平板試驗、負荷心肌核素或心肌灌注MRI等功能學檢查,診斷是否存在心肌缺血,也可以直接進行冠脈造影檢查,明確冠脈狹窄情況,術中可以同時進行壓力導絲或血管內超聲等更精確的檢查；5.重度管腔狹窄,狹窄程度≥70%,這是嚴重冠心病的標志,一般建議患者行冠脈造影檢查,也可尋找心肌缺血的證據,這其中還包括冠脈完全閉塞(100%)病變,提示支架手術可能難度大。
此外,冠脈CT還會提示斑塊性質,一般分為三種:鈣化斑塊、非鈣化斑塊與混合斑塊。常規來說,非鈣化斑塊與混合斑塊較鈣化斑塊更加危險,更容易誘發心梗,特別是密度非常低的斑塊,具體需要專科醫師來解讀。
還想提醒大家的是,冠脈CT報的血管狹窄百分之多少,只是一個虛數,是醫師目測的結果,并不是精確的數字,不必太過糾結；二是冠脈CT往往會高估狹窄程度,也就是說,如果你后來做了冠脈造影檢查,往往會發現造影診斷的狹窄程度比冠脈CT的狹窄程度要輕,這是由于不同的成像方法差異所導致的,并不是說CT的結果不準確。
患者最擔心的問題
1.造影劑的問題:做冠脈CT前需注射含碘的造影劑,有極少部分人會存在造影劑過敏的反應,主要包括身體發熱、皮疹、惡心嘔吐等,最嚴重會出現喉頭水腫、心源性休克等(發生率小于萬分之一),所以冠脈CT檢查后需要觀察一段時間再離開。對于腎功能不全的患者,碘造影劑的應用需要慎重,要嚴格按照大夫的建議。
2.放射劑量的問題。很多患者擔心做一次冠脈CT會“吃”好多射線。事實上,隨著技術的進步,目前我院的冠脈CT放射劑量得到了有效的控制,與普通的肺部CT掃描相似,而通過特殊的Flash掃描模式,可將放射劑量控制在20張胸片的范圍；
3.心率的問題。以前的冠脈CT要求患者不能有心律失常,心室率要求在60次/分以下,現在隨著技術進步,對心率的要求越來越少,即使是快速房顫的患者,都能夠進行清晰的冠脈成像。
冠脈CT目前雖不推薦作為查體必備,但對于懷疑有冠心病的人群,是非常適合的,無創準確、相對經濟。此外,冠脈CT的意義不僅在診斷方面,對于手術醫師,冠脈CT能提供更多的解剖學信息,對疑難冠脈病變、血管變異、先天性心臟病等治療,都有著重要的指導價值。▲ (解放軍總醫院心血管內科副主任醫師汪 奇)
