蔡乃繩 上海中山醫院
陣發性心房顫動的治療 房顫是最常見的心律失常之一，可發生于器質性心臟病或無器質性心臟病的患者，后者稱為特發性房顫。按其發作特點和對治療的反應，一般將房顫分為三種類型：能夠自行終止者為陣發性房顫(paroxysmal AF)；發作持續48h以上未能自行轉復而需要藥物或非藥物干預后才能轉復的稱為持續性房顫(persistent AF)；經治療也不能終止的房顫(發作持續≥7天)為永久性房顫(permanent AF)。本文主要介紹陣發性房顫的治療。 一、發作時的處理 (一)一般處理：如處理原發疾病，心電監測，必要時吸氧，給予鎮靜劑。 (二)急性轉復的適應證：陣發房顫轉復的適應證為：主要是可影響血流動力學的房顫或房撲，如合并旁道逆傳型預激綜合征、肥厚梗阻性心肌病、急性心肌梗死以及其他心室率特別快的房顫或房撲。 (三)急性轉復的方法：以上情況臨床狀態一般比較緊急，故電轉復是迅速有效的方法，轉復后血流動力學情況往往能迅速改善。電轉復前一般無法進行充分的藥物準備。如果病情相對穩定，可試用藥物轉復。靜脈給普羅帕酮、依布利特、多非利特、胺碘酮終止房顫可能有效。有器質性心臟病，心功能不全的患者首選胺碘酮，沒有器質性心臟病者可首選Ic類藥(如普羅帕酮)。近年有報道用普羅帕酮450-600mg頓服終止房顫發作，成功率較高，但首次應用最好在住院或有心電監護的條件下進行。在藥物效果不好或出現血壓下降，癥狀加重等情況時，應盡快電轉復。 (四)控制心室率：對大多數快速陣發房顫或房撲可只進行心室率的控制，心室率減慢后病人的癥狀減輕，血流動力學狀態改善，經常可以自行轉復。心功能正常者可用β阻滯劑、鈣拮抗劑、地高辛。對常規控制室率措施無效或有禁忌時可考慮用靜脈胺碘酮。心功能受損(LVEF＜40%)時可考慮地高辛、地爾硫卓、胺碘酮。預激伴房顫/房撲若考慮藥物治療時，可用普羅帕酮、索他洛爾，普魯卡因胺、胺碘酮、氟卡胺，不可用鈣拮抗劑、腺苷、β受體阻滯劑或洋地黃。 二、陣發房顫的慢性治療 (一)預防發作：維持治療的目的是減輕癥狀，預防心動過速性心肌病，是否能預防栓塞不詳。陣發房顫有明顯癥狀，轉復后復發，能耐受抗心律失常藥治療者可以考慮維持竇律。治療目標與持續房顫的復發有所不同，即使有發作，但頻率減少，持續時間縮短，癥狀減輕即可。器質性心臟病(特別是風濕性心臟病)，年齡，左房擴大是復發的預示因素。應注意糾正可逆性病因，對首次發作或頻率很少的發作可不必用藥。對'孤立性'房顫，可先試用β受體阻滯劑，然后可首選Ic類藥與莫雷西嗪，除此之外亦可選索他洛爾、雙異丙吡胺、氟卡尼、胺碘酮和多非利特。除非胺碘酮無效或有禁忌，否則不應使用奎尼丁，普魯卡因胺和達舒平。對器質性心臟病，無心功能障礙和缺血者可與“孤立性”房顫相同，否則應該考慮胺碘酮。 (二)控制心室率：控制陣發房顫和房撲發作時的心室率也可以減輕癥狀。對發作較多，維持竇律效果不好者可考慮此法。β阻滯劑為控制心室率比較好的藥物。鈣拮抗劑也可用于此目的，但目前的制劑(如維拉帕米)因生物利用度低等原因，臨床應用不多。洋地黃不是理想的選擇，有文獻示口服地高辛實際上不能控制陣發房顫發作時的心室率。 (三)關于抗凝：陣發房顫發作頻繁，具有危險因素(見持久性房顫)，也應考慮抗凝治療。 (四)非藥物治療：安裝雙心房起搏器，射頻消融，埋藏式起搏轉復器均在臨床有所應用，其遠期療效和安全性正在考察之中。持續性心房顫動的治療 持續性房顫是指發作持續48h以上未能自行轉復而需要藥物或非藥物干預后才能轉復的房顫。因此，持續性房顫的治療主要是恢復并維持竇性心律。 一、恢復竇性心律房顫持續時間越長，越容易導致心房電重構而不易轉復，因此復律治療宜盡早開始。 (一) 復律前的準備 1. 房顫轉復的適應證：有癥狀的房顫持續時間＜1年；二尖瓣病變修復2-3月后房顫繼續存在；甲狀腺功能亢進癥狀已控制，但其引起的房顫仍繼續存在；心室率不宜控制的快速房顫；不太可能早期復發的房顫；房顫成功復律后未用抗心律失常藥物治療而復發者。 2.復律治療前應查明并處理可能存在的誘發或影響因素，如缺氧、急性心肌缺血或炎癥、飲酒、甲亢、膽囊疾病等。 3.評價復律的有效性和安全性：持續房顫超過1年，且心房明顯增大(左房內徑≥60mm)者心律轉復成功率不高，即使轉復也難以維持。復律前還應評價患者的竇房結和房室結功能，以防止復律后出現嚴重的竇性心動過緩和竇性停搏。復律治療的禁忌證包括：病情危重且不穩定；嚴重電解質紊亂和酸堿失衡；房顫前竇性心律緩慢，懷疑有病竇綜合征者；房顫時心室率緩慢，或R-R間期＞2秒，可能存在雙結病變者；心臟高度或進行性擴大，且合并巨大左房者；洋地黃中毒；不能耐受抗心律失常藥物治療者。 4.抗凝治療：房顫時由于心房喪失了協調的機械收縮使左房耳的血流速度降低而容易形成血栓。目前認為房顫持續48小時以上復律帶來的血栓栓塞的危險明顯增加。因此，對于不了解房顫持續時間以及房顫持續48小時以上的病人，應在復律前給予華法林抗凝治療3周，使國際標準化比值(INR)維持在2-3周。有條件者可采用經食管超聲了解有無左房/左房耳血栓。也有學者主張若經食管超聲未發現左房內血栓或云霧狀顯影(SEC)，便直接復律，以縮短房顫發作時程減輕電重構，此種做法的安全性尚待證實。 (二) 復律方法 復律方法主要有藥物復律和電復律，電復律見效快、成功率優于藥物復律。 1. 電復律：即直流同步電復律，放電時電流與心電圖的R波同步，使電流刺激落在心室肌的絕對不應期，避免在心室易損期放電。房顫的成功轉復有賴于基礎心臟病的性質和傳導到心房肌的電流強度。而后者取決于除顫器的輸出電壓，輸出波形，電極板的大小和位置，以及經胸阻抗。文獻中報道，電復律的成功率為65-90%。電復律前應常規應用抗心律失常藥物，這樣可提高轉復成功率，并預防早期房顫復發。常用胺碘酮，用法見下表。用胺碘酮者最好能在用完負荷量后行電復律。應用洋地黃者復律前應停藥24-48小時。 電復律前應檢查除顫器的同步性能，選擇R波清楚的導聯。還應準備好必要的復蘇設施，讓患者吸100%的氧氣10-15分鐘，在禁食6-8小時和足夠的麻醉下進行電復律。目前主要應用的麻醉用藥是安定和咪唑安定靜脈注射，安定的劑量為20-40mg，咪唑安定為3-5mg。以往主張復律能量首次給予100J，不成功則增加至200J，現在推薦的首次復律能量為200J，不成功則增加能量。兩次放電之間應間隔1分鐘以上。如果連續3次不成功則應放棄。電復律的主要并發癥是心律失常和栓塞，因此，電復律后應立即進行心電監測，做12導聯心電圖，并觀察病人的心率、心律、血壓、呼吸和神志，喚醒病人令其活動四肢，觸摸四肢遠端脈搏波動，了解有無栓塞發生，并根據不同的情況給予相應處理。 2. 藥物復律：房顫發作少于7天時藥物復律最有效。常用Ia 、Ic及III類抗心律失常藥，包括多非利特、胺碘酮、氟卡胺、依布利特、普羅帕酮和奎尼丁。其中氟卡胺和普羅帕酮對持續性房顫的療效較差，且避免用于有器質性心臟病和心功能不全的患者。以往多用奎尼丁進行復律，但由于其不良反應較大，目前已少用。各種藥物的劑量和使用方法 見表 藥物復律宜住院進行，以及早發現不良反應，尤其是尖端扭轉性室速，并給予及時處理。 (三) 復律后抗凝治療 無論是藥物復律還是電復律，都應在復律后繼續給予抗凝治療4周，因為大多數血栓栓塞事件發生在復律后的最初10天內。房顫轉復為竇性心律時出現一過性左房和左房耳收縮功能異常，稱為“頓抑”，頓抑期可能持續數周，其長短部分決定于恢復竇性心律前房顫的持續時間。血栓可在心房鈍抑期形成，并在機械功能恢復后脫落。這可以解釋為什么一些復律前食管超聲心動圖未發現左房血栓者復律后仍會出現血栓栓塞事件。復律后抗凝治療的持續時間依賴于房顫復發的可能性以及病人本身發生血栓栓塞的危險性。 二、 維持竇性心律 復律治療后如果不繼續應用抗心律失常藥物大多數房顫病人都可能復發，因此通常需要預防性應用抗心律失常藥物以維持竇性心律。維持治療的目的是控制癥狀，有時是為了預防由于房顫引起的心動過速介導的心肌病。維持竇性節律是否能預防血栓栓塞，心衰或死亡還不清楚。用于維持竇性心律的各種藥物及其劑量見下表。 藥物 劑量 不良反應
胺碘酮 100-200mg 光過敏，肺毒性，多發性神經病變，胃腸道反應，心動過緩，尖端扭轉性室速(罕見)，肝毒性，甲狀腺功能異常
多非利特 根據肌酐清除率給藥，0.25-1.000mg 尖端扭轉性室速
氟卡胺 200-300mg 室性心動過速，充血性心衰，增強房室結傳導(轉變為房撲;
普羅帕酮 成人每天10mg/kg，分3次服用；老年人不超過450mg/天 室性心動過速，充血性心衰，增強房室結傳導(轉變為房撲;
奎尼丁 0.2g，每8小時一次 尖端扭轉性室速，胃腸道反應，增強房室結傳導
索他洛爾 每天3-5mg/kg，分兩次服用 尖端扭轉性室速，充血性心衰，心動過緩，慢性阻塞性或支氣管痙攣性肺病加重
如果一種藥物治療失敗，可嘗試聯合應用抗心律失常藥，常用的聯合用藥包括(阻滯劑，索他洛爾或胺碘酮，加IC類抗心律失常藥。在藥物的選擇時應考慮到患者的基礎心臟病。冠心病患者首選胺碘酮和索他洛爾；高血壓病而沒有左心室肥厚者首選普羅帕酮和氟卡胺，胺碘酮為二線藥物，當有明顯的左心室肥厚時胺碘酮則成為一線藥物。心衰病人用胺碘酮和多非利特是安全的。 用藥期間應定期復查心電圖，特別是應測量PR間期(氟卡胺，普羅帕酮，索他洛爾和胺碘酮)，QRS間期(氟卡胺和普羅帕酮)，以及QT間期(索他洛爾，胺碘酮)。抗心律失常藥物應從小劑量開始應用，必要時增加劑量，每次改變劑量時都應重新評價ECG。同時，密切觀察伴隨用藥的作用，警惕可能出現的藥物之間有害的相互作用。 如果房顫復發，對于癥狀明顯的病人，可考慮再次復律，特別是維持竇性心律時間超過6個月，或房顫復發的原因是抗心律失常藥劑量不足者。如果癥狀不明顯，可維持房顫律，給予控制心室率并抗凝治療(見持久性房顫的治療)。
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