甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱所致的全身代謝減低綜合征。在甲狀腺功能監測方面，我國推薦血清促甲狀腺激素（TSH）和游離T4（FT4）、總T4（TT4）是診斷原發性甲減的第一線指標[1]。英國NICE指南則推薦先用TSH作為原發性甲減的初篩指標，若TSH水平高于正常，再進行FT4的檢測[2]。血清TSH升高，FT4、TT4減低，原發性甲減診斷成立。血清TSH升高，FT4、TT4正常，考慮亞臨床甲減。
那么，對于這類亞臨床甲減患者該如何進行診治和后續評估呢？
我們先來看一則病例，發表在2017年NEJM 雜志上[3]：
患者女性，71歲，主訴疲勞和輕度抑郁，既往有高血壓病史，4年前曾發生過心肌梗死。有自身免疫性甲狀腺疾病家族史。體格檢查無明顯異常，未見甲狀腺腫大。實驗室檢查示血紅蛋白、肌酐、鈣離子、血沉正常。甲狀腺功能示TSH 6.9 mIU/L（參考范圍0.4-4.3 mIU/L），FT4 19 pmol/L（參考范圍11-25 pmol/L）。
亞臨床甲減的診斷
亞臨床甲減通常缺乏明顯的臨床癥狀和體征，診斷主要依賴甲功檢查。因為影響激素高低的因素很多，一次檢查結果可能不準確。在檢測時需要除外多種除甲減外原因導致的TSH增高，如TSH自身抗體的存在、甲狀腺功能正常病態綜合征的恢復期、腎功能不全、糖皮質缺乏、暴露于寒冷之中等等。
建議2-3個月重復測定血清TSH、FT4、TT4，若TSH升高且FT4、TT4正常，考慮診斷為亞臨床甲減。根據TSH水平，TSH＜10 mIU/L稱為輕度亞臨床甲減，TSH＞10 mIU/L稱為重度亞臨床甲減[3]。
亞臨床甲減的治療時機&目標
對于不同年齡、不同狀態的人們而言，亞臨床甲減啟動治療時機存在一定區別。
我國指南推薦，對于非妊娠期成年人而言，TSH≥10 mIU/L通常建議開始左旋T4（L-T4）治療，而TSH＜10 mIU/L的患者是否開始治療需要考慮下列因素，包括是否存在乏力、怕冷等甲減癥狀，檢測TPOAb是否陽性，血脂有無異常，有無動脈粥樣硬化性疾病等，若合并這些情況建議開始L-T4治療，若不存在上述情況，則定期進行TSH的監測。治療目標和甲減一致，為癥狀和體征消失，血清TSH、TT4和FT4維持在正常范圍之內[3]。
JAMA 最新亞臨床甲減診治推薦
2019年，JAMA 上發表一篇關于亞臨床甲減的綜述，建議基于多種臨床研究，依據TSH對非妊娠成人亞臨床甲減進行分層[5]。無論年齡如何，TSH在0.4-4.4 mIU/L為正常范圍，TSH≥10 mIU/L開始啟動L-T4治療以降低臨床甲減、心力衰竭、冠心病事件和死亡率。
TSH在4.5-6.9 mIU/L且年齡＜65歲時，進行TPOAb檢測，對無癥狀患者進行年度TSH監測，當出現甲減癥狀、TPOAb陽性、TSH水平逐漸上升、由懷孕計劃或甲狀腺腫可以開始L-T4治療；TSH在4.5-6.9 mIU/L且年齡≥65歲以下時不推薦治療。
TSH在7.0-9.9 mIU/L且年齡＜65歲時，可用L-T4治療以降低冠心病和致命性卒中的死亡率；TSH在7.0-9.9 mIU/L且年齡≥65歲時，可用L-T4治療以降低冠心病的死亡率。不同范圍內的TSH推薦治療情況如下：
特殊人群亞臨床甲減的診治
老年人群
需要注意的是，TSH正常值隨著年齡的增加而升高，并且老年人更容易受到甲狀腺激素超標的不利影響，如心房顫動和骨質疏松性骨折等。
表1 近期各指南對亞臨床甲減進行甲狀腺激素治療的推薦[4]
目前關于65或70歲以上老年人亞臨床甲減的治療存在爭議，對這類人群，需要密切隨訪觀察，警惕L-T4治療的過度或不足。表1為各指南推薦的亞臨床甲減的治療起始情況，可見各國對老年人亞臨床甲減治療的推薦不太相同。
妊娠期婦女
對妊娠期婦女而言，目前我國妊娠早期上限參考范圍設定為非妊娠人群參考范圍上限下降22%或4.0 mIU/L。妊娠期亞臨床甲減根據TSH水平和TPOAb是否陽性進行治療方案的選擇（表2）。除此之外，對甲功正常，TPOAb陽性且有不明原因流產史的婦女，推薦進行小劑量L-T4治療[6]。
表2 妊娠期亞臨床甲減啟動L-T4治療方案的選擇[6]
最后回到開頭的病例，到底應該如何進行后續評估和治療呢？
小編憑借不多的臨床經驗如下回答：按照目前多數指南推薦，對于70歲以上，TSH＜7.0 mIU/L患者建議觀察，后續評估方面，個人認為可以檢測TPOAb，如果TPOAb陽性并且癥狀明顯，或監測TSH持續升高，可試用小劑量L-T4（25-50 μg）治療，治療過程中密切監測TSH、FT4，同時注意有無甲亢表現。
來看看原文作者是如何回答的。
首先要明確亞臨床甲減的診斷，需要2-3月后重新測量TSH和FT4水平，除外其他引起TSH升高的原因后確診亞臨床甲減。同時應進行TPOAb的檢測，因為抗體陽性患者后續進展為臨床甲減的風險會增加。
此患者TSH輕度升高，FT4不處于正常范圍下限，后續進展為臨床甲減風險較小。若存在以下2種情況發生，可考慮開始治療：（1）隨訪期間TSH逐漸升高，尤其TPOAb陽性和FT4逐漸下降，有發展為臨床甲減風險，和患者商議后，建議開始治療；（2）TSH保持穩定，但患者癥狀明顯，L-T4治療可能會緩解其乏力疲勞和抑郁的癥狀，起始L-T4 50 μg治療，若治療6個月患者癥狀改善不明顯則暫停L-T4治療。
此外，不認為此患者的冠心病史可作為其開始L-T4治療的原因，因為目前缺乏TSH在4.5-6.9 mIU/L時心血管事件和死亡率相關的大型meta分析或L-T4治療降低心血管疾病發生的隨機對照臨床研究。任何治療的潛在益處和可能過度治療的風險都必須進行權衡比較[3]。
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文/饒翀
出處：代謝網
