大膽猜測終于找到真兇——丹毒

前些天李醫生在出風濕病門診時，遇到一例自稱為“痛風”的患者令他感觸頗深～

病例簡介

患者是56歲男性，肥胖體型。患者自訴在7天前無明顯誘因出現左足背的紅腫疼痛，伴體溫升高，曾在外院化驗，提示白細胞偏高，血尿酸正常，肝腎功能正常。

自行服藥后癥狀卻未改善

“腳又腫又痛，一定是痛風了！”，癥狀酷似患者所了解的表現，且患者也對自己飲食生活習慣稍有“心虛”，認定自己是痛風了，跟朋友借來了雙氯芬酸鈉按照足量應用了7天，但是效果不佳，仍有左足背的紅腫和體溫升高，于是前往醫院就診。

這個患者的臨床特征與痛風有許多類似表現。

患者是一個肥胖的中年男性，疼痛、紅腫的發作的部位在足部，還伴有體溫升高。這些表現與尋常痛風患者疾病發作表現十分相似，但想到患者說自己用了7天雙氯芬酸鈉都沒有任何效果，李醫生立刻對他進行了更仔細的查體。

后發現，患者左足背的紅腫起始于第1、2足趾縫隙，扒開足趾縫隙可見足癬伴糜爛，而當李醫生按壓足背部紅腫部位時患者并沒有很劇烈的疼痛感，只是表示有一些輕微的壓痛。

這些讓李醫生對他這個“痛風”的診斷產生了懷疑，且外院檢查報告示患者血尿酸指標未有升高，何況，患者應用了7天的足量非甾類抗炎藥效果不佳，仍有發熱，這在痛風患者中是極其少見的。

在回想患者體查結果和實驗室指標時，注意到了白細胞明顯升高、持續發熱，這讓李醫生回想曾常聽說的一種會與痛風誤診的疾病，丹毒！

這是否是一例酷似痛風的丹毒患者呢？于是李醫生推薦他去看了皮膚科，皮膚科專家經過問診、查體及抽取血培養等，最終確診為丹毒，經規范的抗生素治療后患者痊愈。

李醫生在20年前剛剛參加工作時就聽說過痛風誤診為丹毒的情況時有發生。因為那時丹毒相對于痛風更常見。而近些年隨著人民生活水平的提高，痛風的發病率逐步上升，“知名度”也越來越高，而且抗生素的發展和衛生條件的改善使得丹毒的發病率在逐漸下。

痛風該如何明確診斷？

要診斷為痛風，1997年美國風濕病協會（ACR）給出了分類（診斷）標準

（1）滑膜液中檢查到特異性尿酸鹽結晶；

（2）痛風石經化學方法或偏振光顯微鏡檢查證實有尿酸鈉結晶；

（3）具備下列臨床、實驗室和X線征象等12項中的6項者：

1）1次以上的急性關節炎發作。

2）炎癥表現在1天內達高峰。

3）單關節炎發作。

4）患病關節皮膚呈暗紅色。

5）第一跖趾關節疼痛或腫脹。

6）單側發作累及第一跖趾關節。

7）單側發作累及跗骨關節。

8）有可疑的痛風石。

9）高尿酸血癥。

10）X線顯示關節非對稱性腫脹。

11）X線顯示骨皮質下囊腫不伴骨侵蝕。

12）關節炎癥發作期間關節液微生物培養陰性。

由于痛風表現多樣化，有時癥狀不夠典型，所以尚需與丹毒鑒別診斷，主要因為他們有時具有極其相似的臨床表現，即下肢的紅、腫、熱、痛。為了更好的區分這兩種疾病，李醫生繼續查閱并學習了一些文獻，從幾個角度闡述痛風與丹毒究竟有哪些不同。

丹毒VS痛風，他們有何區別？

發病機制差異

丹毒是一種可以累及真皮層的皮膚感染，它也可以累及淺表淋巴管。主要導致丹毒的病原菌為鏈球菌，大多數面部感染是由A組鏈球菌引起的，而非A組鏈球菌則主要導致下肢的丹毒，而B組鏈球菌是產后丹毒的主要原因。

痛風是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關性關節病，與嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關，屬代謝性風濕病范疇。

發病誘因差異

丹毒的發病誘因一般為皮膚的破損（如手術切口、昆蟲叮咬、皮膚潰瘍、足癬等），皮膚感染通過皮膚的破損部位進行傳播，直接侵入淋巴系統，導致丹毒的發生。面部丹毒可能是由近期鼻咽部感染引起的。

急性痛風發作的誘因則包括高嘌呤飲食、脫水、寒冷、劇烈運動、應激狀態等。所以追問患者疾病發作前有何誘因、查體時仔細查看有無足癬、皮膚潰瘍等情況有助于鑒別這兩種疾病。

臨床表現差異

雖然兩種疾病在臨床表現上有類似之處，但也有很多區別。丹毒表現出的皮膚紅斑界限分明，邊緣凸起。通常患者會有燒灼感，壓痛，受累部位的瘙癢，更嚴重的疾病可出現水泡、大皰、甚至明顯壞死。患者常常合并全身表現，如不適、發熱、皮損出現前發冷。

痛風發作大多表現為急性關節炎，常出現受累關節部位的皮溫升高、皮膚發紅，疼痛和壓痛的感覺會比較明顯，甚至不能耐受輕輕的觸碰。通常為夜間起病，疼痛很快達到高峰，也不會伴有瘙癢。痛風性關節炎在急性發作時也可以伴有發熱，但疾病常呈自限性趨勢。另外，反復發作痛風的患者可在查體時找到痛風石，也有助于鑒別這兩種疾病。

輔助檢查差異

丹毒與痛風急性發作時均可以出現白細胞升高、血沉和C反應蛋白升高，但丹毒是細菌感染導致的，有時候血培養可有陽性結果。

而痛風是晶體性關節炎，血培養為陰性。另外，痛風患者通常血尿酸水平是高的，當然不排除一些痛風患者在急性發作期時血尿酸呈現出正常的結果。如果關節液中能夠找到尿酸鹽結晶對于診斷痛風有高度的特異性。關節超聲提示“雙軌征”、雙能CT可見尿酸鈉晶體沉積均支持痛風的診斷。

治療差異

痛風性關節炎急性發作時對秋水仙堿、非甾類抗炎藥或糖皮質激素都有很好的反應，一般1周內可緩解。

而丹毒對抗生素有快速而良好的反應。青霉素單藥仍然是治療丹毒的一線抗生素。推薦的抗生素療程是5天，如感染無改善，療程也可以延長至10天。

所以一個懷疑痛風的患者如果應用秋水仙堿、非甾類抗炎藥或糖皮質激素效果欠佳，一定要考慮是否為其他疾病的可能，其中就包括丹毒。

通過這個病例，李醫生體會到即便面對的是一些看似常見簡單的風濕科疾病，仔細的詢問病史和規范的查體是絕對不能少的。積累并擴充其他科的醫學知識也有助于臨床做出正確的診斷。