記得讀博的時候，對于目前心血管病診療的現狀，老板胡大一教授經常念叨的一句話就是：心衰和房顫是心內科醫生尚未攻克的兩大堡壘。老板本人對房顫花的精力較多，曾經主持了一項當時（目前不知道還是不是）國內最大規模的房顫的隊列研究，在房顫抗凝方面取得了不少國人的第一手數據，做出了比較扎實的貢獻。受其熏陶，我本人對于房顫的診療也比較有興趣，在日常的工作和學習中，會格外注意這方面的患者，遇到典型的病例，就整理出來和大家分享。
前邊曾經和大家分享了一個預激伴房顫的病例，反響較好。受此鼓舞，今天繼續和大家探討另外一個房顫診療中常見而又棘手的問題：房顫繼發腦梗，何時開始抗凝？
房顫最大的風險是動脈栓塞，尤其是腦栓塞。大部分房顫患者是需要抗凝的，但是腦梗后進行抗凝，如果時間太早（也就是出在所謂的急性期），毫無疑問會使腦卒中出血轉換的風險大為增高。反過來，在目前廣泛應用的房顫栓塞風險的CHA2DS2-VAS評分系統中，我們注意到S（即腦卒中）是積2分的，也就是說發生腦卒中后再發卒中的風險顯著增高，這么說來的話，房顫繼發腦梗后應該積極抗凝以預防下一次的卒中。這是一個兩難的選擇。
但是病總是要治的。
我們先看看指南對于這個問題是怎么說的。
《中國腦血管病防治指南》對這一問題是這么建議的：
（1）一般急性腦梗死患者不推薦常規立即使用抗凝劑。
（2）使用溶栓治療的患者，一般不推薦在 24小時內使用抗凝劑。
（3）如果無出血傾向、嚴重肝腎疾病、血壓>180/100mmHg等禁忌證時，下列情況可考慮選擇性使用抗凝劑：
① 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易復發卒中。
② 缺血性卒中伴有蛋白 C缺乏、蛋白 S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動脈瘤患者；顱內外動脈狹窄患者。
③ 臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應劑量的 LMW 預防深靜脈血栓形成和肺栓塞。
顯然這個指南語焉不詳，說了等于沒說，并沒有明確指出重啟抗凝的時機，對于臨床診療參考價值不大。
再來看一下我國的房顫指南對于該問題是如何描述的。
缺血性腦卒中發生后是否繼續使用抗凝藥物取決于梗死面積大小和卒中的嚴重程度, 目前推薦的抗凝方法是1-3-6-12天原則:
如患者為TIA合并房顫, 口服抗凝藥可在第一天開始服用;
輕度卒中(NIHSS<８分) ，再次使用抗凝藥的時間是梗死后３天；
中度卒中(NIHSS 8-16分) ，在６天后可以開始抗凝治療；
重度卒中(NIHSS>16分) 抗凝治療可在12天后開始。
相比之下，該指南就顯得有誠意多了，明確指出了房顫繼發的不同程度的腦梗后重新開始啟動抗凝的時機。其中需要敲黑板劃重點的是：NIHSS高于8分者，重啟抗凝前必須進行腦部影像學復查以排除缺血性腦卒中發生出血轉化。
NIHSS是什么？
NIHSS，即美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale )，是1989年美國神經病學家Thmos等在進行一項急性腦卒中的研究中自行開發的一個包含有11個項目的神經功能檢查量表，經過其他神經病學專家的不斷修正，于1994年開始在全美廣泛使用，是目前在世界范圍內廣泛使用、簡單快捷、可信有效的綜合性腦卒中神經功能量表（NIHSS在神經科的地位應該等同于CHA2DS2-VAS評分在房顫治療中的地位。）NIHSS全文如下。
NIHSS評分表（英文版）
對于更為復雜的房顫合并出血性腦卒中的抗凝問題，我國的房顫指南也給出了相應的指導意見：如果房顫栓塞風險高, 而導致出血的原因及相關危險因素可以糾正, 新的顱內出血風險低, 則可以在４~８周后開始抗凝；如果患者房顫栓塞風險低而導致出血的原因及危險因素不可糾正，再出血的風險高, 則視為長期抗凝禁忌, 可積極考慮非藥物預防策略，如左心耳封堵術。
我國的房顫指南對于這部分內容的推薦總結如下圖：
缺血性卒中和出血性卒中重啟抗凝流程圖（2018中國房顫指南）
看起來這個問題是不是完美的解決了？其實并不是。在房顫合并缺血性卒中的推薦意見中，我們需要注意的是所有意見證據級別都是C級，潛臺詞就是說尚未經過大規模高質量臨床研究的證實。這樣的推薦意見我們只能參照，不可照搬。而在房顫合并腦出血時，所謂的“相關危險因素”也是語焉不詳，概念模糊，臨床參考價值也是大打折扣。
至于國外的指南，我個人比較偏愛ESC的指南。2016年ESC對于腦卒中后何時重啟抗凝的意見與我國指南類似，也是1-3-6-12天原則。但是對于TIA之外的卒中患者，該指南的意見在上述基礎上有了更為細致的說明：
如有下述情況，可考慮提前啟動抗凝：
NIHSS<8分；影像學上未見梗死灶或者梗死灶較小；腦梗再發風險較高（如心臟彩超提示血栓形成）；不計劃行經皮胃造瘺或頸動脈手術者；無出血轉化；臨床癥狀穩定；年輕患者；血壓穩定。
如有下述情況，則需考慮延遲抗凝：
NIHSS>8分，影像學上梗死灶較大；計劃行經皮胃造瘺或頸動脈手術者；存在出血轉化；神經癥狀不穩定；老年患者；血壓未控制者。
依照ESC的指南，那么我國指南的流程圖可進一步修改成下圖所示：
缺血性卒中和出血性卒中重啟抗凝流程圖（綜合2018我國房顫指南和2016歐洲房顫指南）
歐洲指南的推薦意見雖然仍有語焉不詳之處(比如影像學上的梗死面積大小如何界定？)，但相比我國指南，推薦意見更加具有靈活性和可操作性。
總結：對于房顫繼發腦梗后何時重啟抗凝的問題，我國和國外指南雖然有相應的推薦意見，但總體而言推薦強度仍較低，還缺乏令人信服的循證依據。個人認為，在參考指南意見的基礎上，重啟抗凝的時機仍然需要臨床醫師根據出血和卒中的風險仔細權衡后再做決定。
參考文獻
1 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europace. 2016 Aug 27.
2 心房顫動：目前的認識和治療的建議-2018.中國心臟起搏與心電生理雜志.2018.32(4):315-365.
3 衛生部疾病控制司,中華醫學會神經病學分會.2003 中國腦血管病防治指南.
本文首發其他app
