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情有獨鐘問：

患者，15歲，女性

主訴：不規律陰道出血3月余

既往史：12歲月經初潮，月經不規律1年多，近3個月10多天出血1次，量時多時少，昨天又開始出血，量多。

輔助檢查：Hb100g/L，B超提示內膜厚6mm。

問題：按青春期功血治療，應該用內膜脫落法黃體酮肌注，但小女孩血這么多能不能很快止血？家長說以前吃黃體酮膠囊出血很多，有些排斥。媽富隆缺藥，這個女孩能不能用媽富隆止血，是用補佳樂修復還是用其他避孕藥，還是再勸用黃體酮？另外，用COC止血周期中，使用1片維持量7天時出現陰道流血，量不多，讓她繼續吃完21天是否規范？是不是應該直接停藥？流血多了是不是應立即停藥？流血機理是什么？

明玥-太原市婦幼保健院李艷主任解答

孩子剛剛來月經，說明她的性腺軸剛剛建立，還沒有成熟，需要給她一段時間來成熟，一般需要3~5年時間。性腺軸沒有成熟的標志，主要為月經中期雌激素對LH的正反饋作用難以建立，LH達不到高峰就沒有排卵，沒有排卵就沒有孕激素的產生，子宮內膜長期在單一的雌激素作用下就會導致不規則的出血。這個孩子近3個月月經頻發，排除了器質性病變、排除血液問題，則考慮為排卵障礙性異常子宮出血AUB-O型（即無排卵性功血）。

無排卵性異常子宮出血，治療分兩步走，第一步是止血，第二步要調整周期。

止血

止血的治療方案是根據血紅蛋白制定，當血紅蛋白>80g/L（最好是>90g/L，因為貧血時，血液有濃縮），一般情況較好，可使用子宮內膜脫落法，目的使子宮內膜轉化為分泌期，停藥后子宮內膜脫落完全，新的周期開始，然后再調整月經周期。此時可使用黃體酮注射液（入血濃度比較穩定）。

對于血紅蛋白低的青春期無排卵性異常子宮出血，我們有兩種治療方法：

1子宮內膜修復法：使用大劑量雌激素，使子宮內膜增殖生長，修復創面從而達到止血的目的。但這些孩子本身分泌雌激素往往并不低，可達100 pg/ml ~200pg/ml，使用雌激素必須大于她本身所分泌的雌激素劑量才能止血，所以我們的雌激素往往使用12片、18片甚至有30片的報道，使用這么大劑量的雌激素，會有副作用出現的，而且當血色素升至正常后還需要用孕激素撤退性出血。

2復方短效口服避孕藥：對于青春期無排卵性異常子宮出血還可以使用避孕藥，因為復方短效口服避孕藥是雌孕激素復方制劑，但以孕激素活性為主。

使用復方短效口服避孕藥止血，3片及3片以上止血效果是一樣的，所以我們一般止血最多用3片即可，如果使用避孕藥止血，口服復方短效口服避孕藥，開始1片Q8h（要根據出血量來決定使用復方短效口服避孕藥的劑量，如果出血多，則使用3片/天，如果出血不多，則可使用1片/天），血止后維持3天，減量為1片，Q12h，3天后改為1片，維持至血色素正常后才能停藥。如果在減量過程中出血，我們需要返回到前次減量時的劑量，比如我們在使用1片Q12h時出血，我們需要返回到1片Q8h，待血止3天后再減至1片Q12h，再按照減量原則繼續使用復方短效口服避孕藥。

這個患者出血多，查血常規Hb100g/L，可以使用子宮內膜脫落法，也可以口服復方短效避孕藥。患者出血多且出血時間長，可以考慮使用復方短效口服避孕藥止血，1片Q8h，血止后減量，最終維持1片，共21天停藥。

避孕藥選擇

目前使用的避孕藥為復方短效口服避孕藥，我們平時使用的是低劑量COC，其炔雌醇含量≤35μg，在我國常用的有媽富隆、達英、優思明。有1/5的人在使用前3個月可以出現不規則出血。如果使用復方短效口服避孕藥調整月經周期時出血，我們首先要了解其出血的機理。復方短效口服避孕藥是雌激素和孕激素的復方制劑，避孕藥之所以能避孕，是因為它能抑制卵泡的發育，抑制排卵，從而達到避孕的效果，所以它所含的雌孕激素都是非常高效的，但是大家一定要明白，復方短效口服避孕藥是以孕激素活性為主的，所以我們也可以把復方短效口服避孕藥看作高效的孕激素。在使用避孕藥時不規則出血是因為避孕藥以孕激素活性為主，從而使子宮內膜過度萎縮（此時腺體萎縮，間質蛻膜化），雌激素不能維持子宮內膜的完整性，雌孕激素比例失調，導致的孕激素突破性出血。此時需要補充雌激素止血，而不是加大避孕藥劑量止血。

如果使用避孕藥時少量出血，囑患者繼續服完此周期，暫觀察；如果為服藥后半期，出血比較多時，也可停藥。一般使用避孕藥3~6個月后，基本上就不會發生不規則出血了。

大家都知道達英可用于治療多囊卵巢綜合征，媽富隆、優思明同樣也可以用于治療PCOS。因為復方短效口服避孕藥首先能抑制性腺軸，從而能降低LH，因為卵泡膜細胞在LH作用下生成雄激素，雄激素進入顆粒細胞，FSH促進芳香花酶活性，將雄激素轉化為雌激素，這就是兩細胞—兩促性腺激素學說。所以用避孕藥將LH降低后，雄激素也降低了；短效口服避孕藥中，炔雌醇可以使性激素結合蛋白升高，從而可游離睪酮降低；另外使用避孕藥還可通過減少孕烯醇酮或直接影響促腎上腺皮質激素的釋放，抑制腎上腺來源的雄激素的生成。所以它們都可用于治療PCOS，但是達英里的環丙孕酮是降雄激素效果最強的孕激素，優思明中的屈螺酮也具有抗雄激素活性，但僅為環丙孕酮的1/3。大家要明白其實他們都是同一類藥物，作用機理是相同的，沒有這個藥可以換成另一種藥。

如果沒有媽富隆，也可以用達英，因為他們都屬于復方短效口服避孕藥。媽富隆、達英、優思明均含有高效的雌孕激素，都能抑制卵泡發育，能抑制排卵。三種都可以用于異常子宮出血的治療。

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