作者：薛蓮 -主治醫師
單位：山東省東營市廣饒縣中醫院
來源：i學院之家
主訴
患者戰某，女，39歲，因“停經39+1周，下腹部陣發性疼痛4+小時”于2016年10月26日上午1:43急診入院。
現病史
平素月經規律，末次月經2016年1月25日，停經40天自測尿HCG陽性，來我院彩超檢查示宮內早孕，孕初期惡心、嘔吐反應明顯，孕3個月自覺胎動至今，孕期定時產檢無異常，因下腹部陣發性疼痛4+小時入院。
既往史
否認肝炎、腎炎、結核、糖尿病、高血壓等疾病史，2008年行甲狀腺結節剔除術，無外傷史及食物、藥物過敏史，預防接種隨社會進行。五官、呼吸、循環、血液、消化、內分泌代謝、骨關節、神經精神等系統回顧無特殊。有子宮肌瘤病史10年。
家族史
否認遺傳病及腫瘤病史，否認類似病史，父母健在。
月經史
14歲初潮，周期30天，經期6天，經量中，色暗紅，伴輕微痛經。平時白帶量中，否認同房出血史。
孕產史
G3P1L1，未避孕。
體格檢查
入院查體：Ｔ36.3℃，P76次/分，R19次/分，BP107/87mmHg.一般情況好，皮膚黏膜無異常，全身淺表淋巴結無腫大。頭部及其器官無異常。頸部見一橫行手術疤痕。頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱無畸形，乳房發育好，呼吸運動自如，雙側語顫正常，叩診清音，雙肺呼吸清，未及干濕性啰音。心前區無震顫，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音正常，雙腎區無叩痛。脊柱、四肢活動自如，關節無紅腫，雙側膝腱反射正常，病理反射未引出。
專科查體：妊娠腹型，腹圍103cm，宮高35cm，胎心150bpm，頭先露，觸及不規律宮縮，外陰經產式，陰道通暢，分泌物不多，陰道粘膜無充血水腫，宮頸容受60%，宮頸軟，宮口容指松，胎膜未破。骨盆測量各徑線均在正常范圍。胎兒體重估計3800g。
輔助檢查
超聲報告單
心電圖：
入院診斷
1.39+1周妊娠；
2.子宮肌瘤；
3.高危妊娠。
入院治療
治療思路及治療方案：
入院查體心肺未聞及陽性體征，宮高35m,腹圍103cm，先露-2，不規律宮縮，宮頸容受60﹪，宮口容指松。胎膜未破。孕婦為經產婦，頭胎新生兒出生體重3300g，骨盆測量各徑線均在正常范圍，可經陰試產，胎心監護I類，10月26日8:46向其告知風險后在產婦及其丈夫的要求下靜滴縮宮素引產。
胎監圖：
治療后效果評估及下一步治療方案：
于今日15:40分人工破膜，16:30分患者出現煩躁、四肢及頭面部麻木，立即予地塞米松10mg靜推，欲抽血查血常規加血凝四項時，發現血液呈高凝狀態，抽血抽不出，且病人逐漸出現精神萎靡、寒顫，考慮羊水栓塞，立即再次肌注地塞米松10mg，予氨茶堿250mg肌注、罌粟堿60mg靜推、阿托品1mg肌注，同時向患者家屬交待病情，準備急癥手術。
術前診斷
1.39+1周妊娠；
2.子宮肌瘤；
3.高危妊娠。
手術過程
5分入鐘后入手術室，患者神智逐漸恢復清醒，問答自如，麻醉成功后，患者左側15°仰臥于手術臺上，胎心145bpm，常規消毒手術野皮膚，鋪無菌單巾，取恥上3cm橫切口長約13cm，逐層開腹至腹腔，洗手后檢查子宮如足月妊娠大小，呈紫蘭色，子宮下段形成好，約10×8cm，決定行子宮下段剖宮產。于反折腹膜附著處下方2cm分開漿膜層，向雙側圓韌帶根部方向撕開，鈍性分離后下推膀胱，自下段分離處中央橫行分開肌層，刺破羊膜吸出清亮羊水約300ml,向兩側圓韌帶根部頓性撕開子宮肌層，以LOA位助產娩出一成活女嬰，嬰兒營養發育好，清理呼吸道后哭聲響亮，apgar評分1、5分鐘均評10分，余外觀未見異常，斷臍后交臺下助產師處理，宮壁注射催產素30u，胎盤胎膜自行娩出完整，檢查見宮壁及宮腔表面可見紫黑色小血凝塊，子宮肌層呈紫蘭色，干紗布清理宮腔，1號可吸收線連續縫合子宮肌層，并水平褥式包埋漿肌層。
縫合過程中見子宮肌層顏色逐漸轉為淡紅色，檢查子宮刀口無滲血，洗手探查宮底近右側宮角處有一6×5×5cm肌壁間肌瘤。其瘤體上另凸起一3×2cm大小的肌核，表面散在炎性顆粒，因考慮患者為羊水栓塞，有難以控制的產后出血的可能性，與患者丈夫溝通后，為減少風險，保險起見，肌瘤未作處理。探查雙側附件未見明顯異常。清理腹腔，反復清點紗布器械如數無誤，逐層關腹。手術順利，術中岀血300ml,導尿100ml，色清。術中各項生命體征平穩，麻醉效果滿意。產婦于18:15返回病房。
新生兒體重3650g，胎盤胎膜完整，20×23×2.5cm，胎盤約1/2小葉呈黑色，質脆，臍帶長70cm,附著于中央。
術后治療及患者情況
產婦生命體征平穩，陰道出血無異常，恢復好，于術后第四天治愈出院。
2016年10月27日06時29分
患者一夜病情平穩，夜間睡眠好，陰道流血不多，無特殊不適。查體：血壓波動在90-120/59-79mmHg，皮膚黏膜無出血點，心肺未及陽性體征，腹軟，刀口敷料清潔干燥，宮縮好，宮底平臍，陰道流血不多，持續導尿通暢，尿色清，術后尿量2400ml。新生兒一般情況好，吸吮好，二便調，臍部干燥無滲出，大小便已排數次。今晨產婦復查血常規及血凝四項以觀察病情變化指導后續治療，繼續嚴密觀察母嬰情況變化。
2016年10月27日17時27分
患者今日病情平穩，夜間睡眠好，陰道流血不多，無特殊不適。查體：血壓波動在85-120/65-80mmHg，心肺未及陽性體征，腹軟，刀口敷料清潔干燥，宮縮好，宮底臍下一指，陰道流血不多，持續導尿通暢，尿色清，今日尿量2000ml。新生兒一般情況好，吸吮好，二便調，臍部干燥無滲出，大小便已排數次。今晨產婦復查血凝四項(靜脈血)：PT 12.50 S、APTT 35.40 S↑、TT 16.50 S、FIB 3.59 g/l、PT% 88.60 %、INR 1.07 ，五分類血常規(靜脈血):PT 12.50 S、APTT 35.40 S↑、TT 16.50 S、FIB 3.59 g/l、PT% 88.60 %、INR 1.07 ，五分類血常規(靜脈血):WBC 19.71×109/L↑、RBC 4.08×1012/L、Hb 128 g/L、HCT 37 %、PLT 198×109/L。明日復查肝腎功、電解質組合指導進一步治療。繼續嚴密觀察母嬰情況變化。
2016年10月29日 18時34分
患者術后第三天，自訴進少量飲食后無腹脹不適，拔除導尿管后自解小便通暢，無異常。查體：T36.8℃,BP109/72mmHg，乳汁分泌通暢，心肺未聞及陽性體征，腹軟，腹部刀口對合好，無紅腫、硬結，宮縮好，血性惡露量少，無異味。新生兒一般情況好，吃奶好，臍部干燥，大小便無異常。今日復查五分類血常規(靜脈血)：WBC 9.77×109/L↑、RBC 4.04×1012/L、Hb 124 g/L、PLT 204×109/L，血凝四項(靜脈血)：APTT 33.80 S、TT 18.60 S、PT 12.30 S、FIB 3.59 g/l，肝功組合1號(空腹血清):ALT：7.4 U/L、GGT：8.4U/L、AST：14.6U/L、TBIL：12.47umol/l、TP：51.0g/l↓、ALB：29.1g/l↓，腎功組合1號(空腹血清)：BUN：2.26 mmol/l↓、UA：229 umol/l、CRE：40.7umol/l↓、B2MG：1.9 mg/l。今日吳新榮主任查房囑改流質飲食為半流質飲食，減少液體入量，繼續抗生素預防感染，請繼續觀察母嬰情況。
治療中輔助檢查
凝血功能：
血常規：
肝功能：
電解質：
心得體會
該病人發生羊水栓塞時宮縮壓力60-80mmHg，胎心監護及胎心無明顯異常，于人工破膜后1小時患者出現煩躁、四肢及頭面部麻木，意識模糊，抽血發現血液呈高凝狀態，抽不出，且病人逐漸出現精神萎靡、紫紺、寒顫，羊水栓塞的表現。經過抗過敏、解痙、擴血管治療后癥狀得以緩解，為進一步處理贏得了時間。
思 考
1.在發現血液高凝時可否給予肝素？
2.如果當時用藥不及時（延誤時間超過5-10分鐘），是否會誘導纖溶亢進？
3.如何把握羊水栓塞時肝素使用的最佳時機？
4.請老師們對該病人的診斷及治療做進一步的指導和評價。
羊水栓塞發病機制的再認識
羊水成分進入母體循環與羊水機械性栓塞
過敏反應學說
補體激活途徑
炎性介導途徑
組織因子途徑引起的凝血活化
參考文獻來源：連巖,王謝桐.對羊水栓塞的再認識.中華產科急救電子雜志,2015(4)2,71-76.
