作者：余 俊，馮 玲
單位：華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院婦產科
摘要：我國界定死胎為妊娠20周后臨產前的胎兒死亡稱為死胎。死胎發生率的高低直接影響圍產兒死亡率，而后者是評估一個國家和地區醫療質量的敏感指標。臨床上死胎發生前后常有跡可循。正確識別高危因素，加強孕期管理，有效利用檢測手段是預防死胎發生，提高產科質量的關鍵。
關鍵詞：死胎；孕期管理；高危因素
WHO規定：早期死胎指死胎體重≥500 g或妊娠滿22周或身長≥25 cm，晚期死胎指死胎體重≥1000 g或妊娠滿28周或身長≥35 cm，體重較孕周更優先考慮。我國界定死胎為妊娠20周后胎兒在子宮內死亡，并將臨產前的胎兒死亡稱為死胎，臨產后的胎兒死亡稱為死產。國際上則將出生前的胎兒死亡統稱為死胎［1］。死胎發生率的高低直接影響圍產兒死亡率，而后者是評估一個地區和國家醫療質量的敏感指標。
1 死胎的流行病學
2011年柳葉刀雜志上發表了一系列探討死胎的文章，其全面詳實的數據和迫切的呼吁吸引了廣大媒體的關注和報道［2-7］。全世界每年有將近260萬的死胎，其中98%的死胎發生在中低收入國家。華西第二醫院的Zhu等［8］帶領其團隊對2012—2014年間我國326個城市地區441家醫院的3 956 836次分娩進行了普查，其中有37 855例死胎（即死胎發生率為0.88%），低于全球的平均死胎發生率（1.84%）。2015年柳葉刀雜志上的一篇文章報道了導致死胎的十大危險因素，包括胎兒宮內畸形、子癇前期、早產胎膜早破、前置胎盤、雙胎妊娠、羊水減少、雙胎輸血綜合征、宮頸機能不全、胎盤早剝和妊娠期合并癥，并指出假如能在圍產期提供及時的、高質量的管理和干預，那么將有約一半的死胎和新生兒死亡可以避免［3］。
2 預防死胎的常用監測手段
臨床上死胎發生前后常有跡可循：孕婦常會自覺胎動消失，子宮不再繼續增大，體重下降，乳房脹感消失。腹部檢查發現宮高與停經月份不相符，無胎動和胎心音。彩超發現無胎心搏動、顱骨變形、皮膚水腫、羊水少以及各器官變形圖像模糊等。胎兒死亡后，約80%在2～3周內自然娩出，胎死宮內4周以上發生彌漫性血管內凝血（DIC）的概率明顯升高，可導致分娩時嚴重出血。因此，根據死胎發生的高危因素及臨床癥狀，我們提出以下幾點預防及管理措施。
2.1 胎動計數 胎動計數是通過孕婦自測評估胎兒宮內情況最簡單有效的方法。正常孕婦在16～20周感覺到胎動。隨著孕周增加，胎動逐漸由弱變強，至妊娠足月，因為羊水量和空間的減少，胎動逐漸減弱。一般胎動計數≥3次/h為正常，＜3次/h或減少50%者提示胎兒可能存在宮內缺氧。日本的一項研究共納入66 682次分娩，其中有188例死胎，回顧性調查發現有66例死胎的孕婦感到了胎動減少，感知率為35%（66/188），其中只有7例孕婦在感知胎動減少后進行了及時就診［9］。因此，對孕婦進行充分的宣教和指導（比如恰當的胎動計數方法），能減少不良妊娠結局的發生。
2.2 電子胎心監護 電子胎心監護是孕期管理的重要措施之一。胎心監護能夠連續觀察胎心率的動態變化，也可反映胎心與胎動及宮縮的關系。現已在臨床廣泛應用于評估胎兒宮內安危情況。一般在妊娠34周開始對孕婦進行胎心監護。對于有多種合并癥，尤其是極為復雜高危的孕婦，產前監護可開始于終止妊娠胎兒可存活的孕周。胎心監護往往在胎兒發生缺氧早期就會出現反應，如晚期減速或延長減速。隨著病情加重，繼而出現胎心率逐漸減慢，變異缺失，最終胎心率消失。當胎兒嚴重缺氧發生臍動脈血流缺失或反向時，無應激試驗（NST）檢查可表現為無加速反應且短變異缺失。胎兒瀕死前，電子胎心監護可出現正弦波形或無反應型。但是，臨床工作中NST假陽性率比較高，對于不達標的情況不必過于擔心，還需要根據具體臨床情況進行分析，必要時可進行超聲檢查或宮縮應激試驗決定是否需要進一步的處理。
2.3 超聲影像監測 超聲對臍動脈血流、子宮動脈血流以及胎兒大腦中動脈血流等的監測常能早期預測胎兒宮內缺氧。以多普勒監測胎兒臍動脈血流頻譜為例，常用的指標包括臍動脈最大峰值血流速度/舒張末期血流速度（S/D）、臍動脈阻力指數（RI）、臍動脈搏動指數（PI）、臍動脈舒張末期血流消失（AEDV）以及舒張末期血流反向（REDV），其異常與胎兒胎盤血管的病理性異常相關，且與胎兒窘迫、酸中毒和不良圍產兒結局明顯相關。在妊娠28周后，S/D＞3.0或者RI＞0.6是胎兒不良結局高風險的最佳閾值。對于這類孕婦，應提高監測頻率或采用治療手段。如果發現AEDV，高度提示胎兒狀況極其危險。一旦孕周≥34周，需積極終止妊娠。如果出現REDV，其預示著胎兒預后更差，且可以看作是胎兒瀕死的征兆，只要孕周≥28周，可考慮盡快終止妊娠搶救胎兒。
近年來，對胎兒靜脈導管的臨床應用研究發現，其對胎兒體內有氧血的分布起重要作用。測定胎兒靜脈導管多普勒血流波形可以反映血流動力學變化，從而提供胎兒宮內的生存狀況，為臨床診斷及治療提供參考指標。在預測胎兒不良結局方面，胎兒靜脈系統優于動脈系統［10］。
3 產前診斷在預防死胎中的重要地位
有死胎史的孕產婦，下次妊娠再次發生死胎的風險會升高5倍。臨床處理發生死胎的孕婦，應建議進行以下檢測來預防死胎的再次發生：（1）胎兒病理解剖：約30%的病例可通過病理解剖發現死胎原因，若拒絕病理解剖，還可進行以下檢查，包括圍產病理學醫生進行外觀檢查、相片采集、X線攝片、超聲、磁共振（MRI）、組織細胞采集［11］。（2）胎兒染色體核型分析：約8%的死胎病例存在染色體異常。（3）胎盤檢查：約30%的死胎病例中存在胎盤異常，應進行包括病毒或者細菌感染的檢查，并與病理醫生討論現有檢查項目。（4）產后夫妻雙方檢查：梅毒、雙方染色體核型分析+基因拷貝數變異（CNV）、自身免疫抗體以及其他內外科疾病等。因此，對具有不良孕產史的患者提供必要的產前診斷和咨詢有預防死胎發生的作用。
4 高危妊娠的孕期管理
4.1 胎盤早剝 胎盤早剝對母兒的危害極大，母體并發癥主要包括DIC、產后出血、低血容量性休克、貧血以及死亡，胎盤早剝的發生率為0.4%～1.0%［12］。約7%的圍產兒死亡由胎盤早剝引起。MRI和CT發現胎盤早剝的敏感度為100%，而超聲的敏感度約為52%［13］。一項前瞻性研究報道，中央型胎盤早剝與圍產兒不良預后緊密相關，有7例剝離面積≥45%的中央型胎盤早剝均導致了死胎［14］。剝離早期的多普勒超聲檢查發現血塊的概率約為25%，未看到胎盤后血腫也不能排除胎盤早剝的可能。部分胎盤早剝的胎心率基線會較基礎胎心率上移或基線不清，出現微小變異，或出現可變減速、晚期減速或延長減速，隨著病情加重，繼而出現胎心率逐漸減慢，變異缺失，最終胎心率消失。
胎盤早剝患者的分娩時機應綜合評估產婦和胎兒目前的病情，Ⅱ～Ⅲ級胎盤早剝者應立即終止妊娠，小于妊娠34周且為0～Ⅰ級胎盤早剝者可行期待治療，期待治療期間，通過超聲檢查嚴密監測胎盤早剝的形態學變化，如妊娠已達26周者應給予皮質類固醇激素促胎肺成熟，如一旦出現陰道流血增多、子宮松弛不佳、血紅蛋白進行性下降、凝血功能異常或胎心監護Ⅲ類圖形等病情變化，應立即終止妊娠。
4.2 妊娠期高血壓疾病 每年有將近16%的死胎是由妊娠期高血壓疾病（11%為慢性高血壓合并妊娠，5%為子癇前期和子癇）導致的［15-16］。孕期基本監測應注意頭痛、眼花、胸悶等癥狀，常規檢查血壓并注意胎動、胎心等的監測。另外需視病情發展和診治需要，酌情增加以下檢查項目：眼底檢查、血電解質、超聲等影像學（檢查肝、腎等器官及胸腹水情況）、動脈血氣分析、心臟彩超、心功能測定、超聲檢查胎兒生長發育指標。產檢過程中需嚴格把握妊娠期高血壓疾病患者終止妊娠的時機，注意識別子癇前期的高危因素，應在孕前、孕早期和對任何時期首診的孕婦進行高危因素的篩查、評估和預防。
4.3 未足月胎膜早破（PPROM） 足月單胎胎膜早破（PROM）的發生率為8%；單胎妊娠PPROM的發生率為2%～4%，雙胎妊娠PPROM的發生率為7%～20%。愛爾蘭的一項研究，共涉及44 667次分娩，有42例PPROM發生，最終有10例新生兒存活，32例死胎［17］。對于胎膜早破患者，無論任何孕周，明確診斷的宮內感染、胎兒窘迫、胎盤早剝等需及時終止妊娠。終止妊娠時機：孕周大小是決定PPROM處理方案的第一要素，孕周＜28周，多不主張繼續妊娠，可以根據孕婦本人及家屬的意愿選擇終止或繼續妊娠，但保胎過程長，風險大，若羊水最大深度＜20 mm宜考慮終止妊娠；孕28～34周，無繼續妊娠禁忌證，應保胎、延長孕周至34周；孕34～40周，根據孕婦本人意愿和當地醫療條件決定是否期待保胎，但要告知絨毛膜羊膜炎、臍帶脫垂、胎死宮內等并發癥發生的風險。
4.4 單絨毛膜雙胎妊娠之一胎死宮內 雙胎妊娠之一胎死宮內（sIUFD）是雙胎妊娠的嚴重并發癥之一，sIUFD可以發生在任何孕周。單絨毛膜雙胎（MCT）發生sIUFD的風險較雙絨毛膜雙胎（DCT）明顯增高［18］。有報道稱孕早期雙胎妊娠的胎兒丟失率為10.4%～29%，孕中晚期sIUFD的發生率為0.5%～6.8%。引起MCT發生sIUFD的原因可歸結為兩類：一類是由胎兒先天性異常引起，如胎兒染色體異常、結構發育異常；另一類是由胎兒附屬物如胎盤臍帶異常引起，主要與胎盤臍帶血管異常以及胎盤份額分配不均衡有關；其他原因還包括減胎術后sIUFD、母體合并慢性內外科疾病或妊娠期疾病等。MCT在孕早期發生sIUFD對存活胎兒是否發生不良影響目前爭議較多，多數觀點認為影響不大，孕中晚期發生sIUFD對存活胎兒有實質性不良影響，包括流產、早產以及存活胎兒死亡、神經血管損傷和終末器官損害。
死胎發生因素繁多，正確識別高危因素，加強孕期管理，有效利用檢測手段是預防死胎發生的關鍵。
