下尿路癥狀(LUTS)是老年男性常見的主訴，可分為儲尿期、排尿期和排尿后癥狀。儲尿期癥狀包括尿頻、尿急、尿失禁及夜尿增多等；排尿期癥狀包括排尿躊躇、困難及間斷排尿等；排尿后癥狀包括排尿不盡、尿后滴瀝等。引起LUTS的原因主要與前列腺疾病相關。《老年人良性前列腺增生癥/下尿路癥狀藥物治療共識（2015）》討論的是BPH導致的LUTS，為與其他病因區別而并定義為BPH/LUTS，指南君將主要內容整理如下。
BPH/LUTS的診斷和評估
共識推薦進行如下評估：詢問病史、體格檢查(直腸指診)、前列腺B超和尿流率、尿常規、殘余尿量及血清前列腺特異性抗原(PSA)等。
BPH/LUTS癥狀的評估目前主要依據國際前列腺癥狀評分表(IPSS)，其常與生活質量評分(QoL)同用，見表1，分越高，患者的生活質量越差。
直腸指診是重要檢查項目之一，可了解前列腺的大小、形態、質地、有無結節和壓痛、中央溝是否變淺或消失及肛門括約肌張力情況。
超聲檢查可了解前列腺形態、大小、有無異?；芈?、突入膀胱的程度，還能精確測定前列腺體積。
尿流率檢查主要指標有兩項：最大尿流率(Qmax)和平均尿流率，其中前者更重要。尿量在150～200 ml時進行檢查較為準確，重復檢查會增加可靠性。
藥物治療
一、α1受體阻滯劑應用建議
推薦使用α1受體阻滯劑治療BPH/LUTS，適用于有中-重度LUTS患者。目前主要應用的藥物如下。
(一)選擇性α1受體阻滯劑
1、多沙唑嗪：
普通片：起始劑量1次/d，1 mg睡前口服，1～2周后根據臨床反應和耐受情況調整劑量，維持量1～8 mg，1次/d。
緩釋片：1次/d，4 mg口服，緩釋劑型較普通劑型的體位性低血壓等不良事件發生率低30%。常用劑量可用于腎功能不全及老年患者。
2、特拉唑嗪：
初始劑量1次/d，1 mg口服，睡前服用，據患者反應調整劑量；維持劑量為1次/d，5～10 mg口服。腎功能損傷無需調整。
3、阿夫唑嗪：
每次2.5 mg，3次/d。
>65歲患者起始量應早、晚各2.5 mg，最多可增至10.0 mg/d。
對腎功能不全的患者，起始量應2.5 mg/次，2次/d。隨后根據臨床反應調整劑量。
對輕度和中度肝功能不全的患者，起始量應1次/d，每次2.5 mg。
(二)高選擇性α1受體阻滯劑：
心血管安全性較好，對血壓影響相對較小，出現低血壓相關不良反應的風險較低。
1、坦索羅辛：
0.2～0.4 mg，1次/d口服。除膠囊外，還有口崩緩釋片，該劑型無需用水送服，推薦劑量為0.2～0.4 mg，1次/d。在腎功能不全和重度肝功障礙慎使用。
2、賽洛多辛：
每次4 mg，2次/d，早、晚餐后口服?？筛鶕Y狀酌情減量。重度腎功能損害患者(肌酐清除率<30>
老年患者應用注意事項：
(一)體位性低血壓(直立性低血壓)
衰弱老人慎用。已有體位性低血壓或血壓過低的老年人應禁用。α1受體阻滯劑與其他降壓藥物合用，降壓作用增強，需要調整劑量，進行個體化治療。
體位性低血壓的防治方法：(1)小劑量開始，緩慢增加劑量，停藥后需重新用藥的患者亦需從小劑量開始；(2)開始用藥和增加藥物劑量時應避免突然改變體位，且不宜從事危險性作業(如駕駛、機械操作等)；(3)用藥期間建議監測立臥位血壓，尤其衰弱的老年人；(4)用藥期間如出現體位性低血壓，應立即減量、停藥或更換藥物。輕者平臥位、頭低位，補充液體，多數能緩解。重癥者需用活性炭洗胃和使用縮血管藥物。
(二)神經系統不良反應
1、帕金森或帕金森疊加綜合征、腦干卒中、脊髓病變的老年患者均存在自主神經功能障礙，體位性低血壓是其重要臨床癥狀，α受體阻滯劑可能會加重低血壓，應慎用。
2、血流動力學障礙引起的缺血性腦卒中及腦卒中急性期患者，非選擇性α受體阻滯劑可加劇腦血流低灌注的發生，導致腦梗死加重，此類患者用藥應先評估或咨詢神經?？漆t生并分階段、有計劃、個體化地進行治療。
(三)虹膜松弛綜合征(IFIS)
建議在白內障手術前咨詢眼科?？漆t師。
二、5α還原酶抑制劑
1、應用建議
5α還原酶抑制劑適用于前列腺較大和(或)PSA水平升高的中重度、進展風險高的BPH/LUTS患者。
對于具有BPH/LUTS高臨床進展風險的患者，5α還原酶抑制劑可用于延緩BPH/LUTS的臨床進展。5α還原酶抑制劑能降低血清PSA的水平，服用6個月以上可使PSA水平減低50%左右。用藥患者進行PSA篩查時應考慮藥物對于PSA的影響，因此在前列腺癌篩查中需要注意5α還原酶抑制劑產生的影響。
2、目前主要應用的藥物：
(1)非那雄胺：每次5 mg，1次/d；
(2)度他雄胺：每次0.5 mg，1次/d。
兩種藥物老年患者和腎功能不全患者無需調整劑量。
M受體拮抗劑
1、應用建議
BPH/LUTS患者如果無明顯的梗阻癥狀，而且以儲尿期癥狀為主，殘余尿量無明顯增加時，M受體拮抗劑可單獨應用。
建議從小劑量開始(如索利那新5 mg/d或托特羅定2 mg/d)；根據療效和不良反應的發生情況決定增加或減少藥物劑量，根據監測殘余尿量或Qmax防止急性尿潴留的發生。
2、目前主要應用的藥物：
(1)索利那新：長效片劑，5～10 mg，1次/d；
(2)托特羅定：緩釋劑型，4 mg，1次/d。
老年患者應用注意事項：
(一)口干、便秘、頭痛與視力模糊：
由于阻斷了唾液腺的M受體，口干最常見。
(二)心率加快和認知障礙：
心血管系統和中樞神經系統的不良事件最為嚴重。對于心臟M2受體拮抗可引起心率加快、QT間期延長并導致室性心動過速。大腦中的M1受體在認知方面發揮重要作用。
(三)尿潴留的發生風險：
對逼尿肌功能受損的老年患者慎用M受體拮抗劑，對于急性尿潴留高風險患者(殘余尿量> 50 ml和(或)Qmax < 10="">
去氨加壓素
推薦去氨加壓素用于因夜間多尿所致夜尿的治療，1次/d，睡前服用。服用去氨加壓素前至少1 h內和服藥后8 h應避免飲水。由于去氨加壓素能降低血清鈉離子濃度，尤其是年齡>65歲的患者，因此在開始治療后第3、7和30天應監測患者的血清鈉離子濃度；如果鈉離子濃度穩定，應間隔3～6個月監測1次。心功能不全患者禁用。
聯合用藥
一、α1受體阻滯劑和5α還原酶抑制劑
(一)作用機制：
α1受體阻滯劑和5α還原酶抑制劑聯合治療的目標是聯合兩藥的不同效應以產生協同作用，從而改善癥狀，預防進展。
(二)常用藥物：
常用選擇包括α1受體阻滯劑和5α還原酶抑制劑各一種。
(三)療效：
于α1-受體阻滯劑與5α還原酶抑制劑長期(1年以上)聯合治療的前瞻性隨機對照研究(MTOPS研究和CombAT研究等)證實了聯合用藥優于單藥治療，在LUTS和Qmax的改善方面有更好的療效，聯合治療可降低患者急性尿潴留或BPH需要接受手術治療的風險。早期聯合治療較延遲聯合治療更能降低患者BPH進展風險。在縮小前列腺體積方面，聯合治療與單用5α還原酶抑制劑效果相似。
(四)耐受性和安全性：
聯合治療時的不良反應發生率高于單獨藥物治療。
(五)應用建議：
α1-受體阻滯劑聯合5α還原酶抑制劑治療適用于有中-重度LUTS并且有BPH進展風險患者的長期治療。采用聯合治療前應充分考慮具體患者BPH臨床進展的危險性、患者的意愿、經濟狀況、聯合治療帶來的費用增長及不良反應等。
(六)老年患者應用注意事項：
兩藥合用無藥物相互作用，注意事項參見前述藥物。
二、α1受體阻滯劑和M受體拮抗劑聯合應用
(一)作用機制：
α1受體阻滯劑與M受體拮抗劑同時拮抗下尿路的α1腎上腺素能受體和膽堿能受體(主要是M2、M3受體)，從而使兩種藥物的效果達到協同作用。
(二)常用藥物：
常用選擇包括α1受體阻滯劑和M受體拮抗劑各一種。
(三)療效：
α1-受體阻滯劑治療BPH患者LUTS癥狀4～6周時，如果儲尿期癥狀改善不明顯，加用M受體拮抗劑能夠顯著改善尿急、尿頻、夜尿等癥狀。目前多數研究中聯合治療療程為4～12周。
有研究結果顯示，α1-受體阻滯劑與M受體拮抗劑聯合治療的療效優于α1-受體阻滯劑單獨應用。
(四)耐受性和安全性：
α1-受體阻滯劑與M受體拮抗劑聯合治療時，可能出現兩類藥物各自的不良反應，但是不會導致有臨床意義的殘余尿量增加(6～24 ml)，影響Qmax不明顯。對于既往有急性尿潴留病史，或急性尿潴留高風險患者(殘余尿量> 50 ml和(或)Qmax < 10="">
(五)應用建議：
針對儲尿期癥狀與排尿期癥狀共存的男性患者，α1受體阻滯劑與M受體拮抗劑進行聯合治療的方案有兩種。
1．先用α1受體阻滯劑單藥治療4～6周，若儲尿期癥狀改善不佳，再加用M受體拮抗劑，據療效和不良反應的情況決定增加或減少藥物劑量，監測殘余尿量或Qmax，防止急性尿潴留的發生。
2．采用α1受體阻滯劑與M受體拮抗劑同期聯合治療，根據療效和不良反應的發生情況決定增加或減少藥物劑量，監測殘余尿量或Qmax；在存在明顯BOO的患者中慎用此方案。
老年人BPH診治流程見圖1。
圖1老年人BPH診治流程圖
