著名中醫學家、重慶醫科大學馬有度教授，成都中醫藥大學首屆畢業生，國務院政府特殊津貼獲得者。其從醫60余載，醫理精湛，學識宏深，尤其對咳嗽的診治更顯特色，市內外前來求診者甚眾。筆者有幸成為全國老中醫藥專家馬有度教授學術經驗繼承人，現將其論治咳嗽的臨證經驗進行研究并總結如下。
1 治咳理論發揮
咳嗽是臨床常見病癥，治咳之要，在于把握其基本病機。明代李中梓在《醫宗必讀·咳嗽》中指出：“總其綱領，不過內傷外感而已”，咳嗽或由外邪侵襲，肺衛受感，肺失宣降而成，或由其他臟腑病變傳至肺臟而起。清代陳修園說：“《內經》云五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。然肺為氣之市，諸氣上逆于肺，則嗆而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不離于肺也。”故咳嗽之為病，無論外感還是內傷，皆可引起肺系受損，導致肺失宣降，肺氣上逆而發為咳嗽。馬教授論治咳嗽，外感不離疏散風邪，內傷不忘調理臟腑，以宣降肺氣、止咳化痰、調理氣血為基本原則。
1.1 外感咳嗽祛風為先，宣通肺氣為要。六淫之邪犯肺，因風為百病之長，無論風寒、風熱，還是燥邪犯肺所致之咳嗽，多以風邪為先導，故論治之時皆當祛風；又肺主氣司呼吸，肺氣通暢則呼吸調勻，若外邪襲肺，肺氣宣降失常而發為咳嗽，論治之時又當宣通肺氣，因勢利導，驅邪外出，咳嗽自止。
1.2 內傷咳嗽止咳治標，調理臟腑固本。內傷咳嗽，有先病在肺而影響他臟生者，亦有他臟先傷而病及于肺者。因土可生金，肺氣有賴脾所化生之水谷精微以充，若脾虛日久導致肺氣虛衰而致咳嗽，治當“培土生金”；然“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾失健運聚濕生痰，上漬于肺引發之咳嗽，治當健脾除濕以化痰。從經絡循行來看，肝經“其支者，復從肝別，貫膈，上注肺”，肝肺以經絡相聯，氣機升降相因，若肝氣郁結化火常可致肺失肅降上逆而為咳，或肝火上炎，循經逆乘于肺，均可出現“木火刑金”之咳嗽，治當清肺平肝、順氣降火。呼吸由肺所主，但需腎之攝納方可保持呼吸之深度，若腎虛不能納氣，則會出現呼多吸少，動則喘咳之“腎不納氣”證，治當補腎納氣?？梢姡瑑葌疄榭?，除肺外，還與脾、肝、腎等臟關系密切，而治療總以止咳治標，調理臟腑固本為基本原則。若為虛實夾雜之證，治當扶正祛邪，但應根據虛實之偏頗，選擇扶正、祛邪運用之先后主次而治。
1.3 治咳尚需理氣化痰，氣順痰降咳自消。氣有推動津液輸布和排泄的作用，若氣虛推動無力或氣滯運行不暢，皆可導致水液代謝障礙引起痰飲內生，若痰飲停肺，肺失宣降，?？梢鸹蚣又乜人圆∏?，所謂“治痰先治氣”，就是氣能行津液理論的具體運用。無論是痰多易咯，還是干咳無痰，還是寒痰、熱痰、濕痰、燥痰等，皆需理氣化痰，只有氣順痰降，肺氣得以宣通，痰咳才會消停。
1.4 久咳謹防痰瘀阻絡，瘀化絡通嗽乃平。痰與瘀似乎各有其源，痰由水液代謝障礙、津液凝濁而生，瘀乃血液運行失常所致。在生理狀況下，津血同源，而在病理狀態時痰瘀常相互關聯，津凝為痰，血滯為瘀。朱丹溪提出“痰挾瘀血，遂成窠囊”之論；而唐容川提出“血積既久，亦能化為痰水”“須知痰水之壅，有瘀血使然，但去瘀血則痰水自消”之論，都不失為強調痰瘀相關，痰瘀應當同治之典范。故久咳者不僅肺失宣降，肺氣不利導致津停為痰、血滯為瘀，而且痰瘀還常?；ソY于肺絡之中，不僅可損傷肺絡出現咯血之候，還可引發咳嗽纏綿難愈之勢，此時定當痰瘀同調，方可收功。
2 辨治經驗擷精
馬教授辨治咳嗽，常在辨證基礎上加用止嗽散。蓋止嗽散主要適用于外感之咳嗽，然咳嗽由外感所致者十之八九。臨床上，止嗽散對外感咳嗽稍久（1周以上），表邪未盡（有咽癢等癥狀），咳嗽陣作，痰多難以咯出者尤為適宜，若據邪實與正虛之有無及其孰多孰少加減化裁，也可用于各種內傷咳嗽之治療。
止嗽散為清代名醫程鐘齡所制訂的經驗方，程氏認為本方能治療諸般咳嗽。方由桔梗、荊芥、紫菀、百部、白前、陳皮、甘草等7味中藥組成，共奏宣利肺氣、疏風止咳之功。馬教授認為，從止嗽散處方結構來看，如能配用杏仁和魚腥草，則止咳化痰效果更佳。因杏仁味苦能降，兼疏利開通之性，能降肺氣且兼有宣肺之功，為治咳嗽之要藥；又因杏仁“功專降氣，氣降則痰消嗽止”，恰好切中咳嗽乃肺氣上逆之病機，故可用于多種咳嗽病癥；現代藥理研究證實，杏仁可緩解支氣管平滑肌痙攣，達到止咳平喘祛痰之目的。再配用魚腥草，乃取其清肺解毒、消癰排膿之效，為中醫治療咳嗽的“抗菌消炎藥”；現代藥理研究也表明，魚腥草對金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、甲型鏈球菌、流感桿菌、卡他球菌、傷寒桿菌以及結核桿菌等多種革蘭氏陽性及陰性細菌都有不同程度的抑制作用，并能增強白細胞吞噬能力，提高機體免疫力，還具有抗炎、鎮痛、鎮咳等作用。故《本草經疏》載其為“治痰熱壅肺，發為肺癰吐膿血之要藥”。可見，止嗽散合用杏仁和魚腥草治療咳嗽，論據充足，實乃馬教授經驗之談。
在辨治過程中，證屬風寒咳嗽者常加蘇葉、防風，寒邪偏重者加桂枝、蘇葉，風邪偏重者加蟬蛻、防風等；風熱咳嗽者，桑菊飲合止嗽散加減，或止嗽散去紫菀，加金銀花、連翹、浙貝母等；若外有風寒內有郁火，屬于“寒包火者”，馬教授喜用麻杏石甘湯合止嗽散加減，或止嗽散加麻黃、蘇葉、黃芩、連翹等，或用其經驗方開發上市的中成藥麻芩止咳糖漿（麻黃、黃芩、蘇葉、防風、魚腥草、連翹、桔梗、法半夏、杏仁、紫菀、罌粟殼、甘草）進行治療；燥熱咳嗽者，桑杏湯合止嗽散加減，或止嗽散去荊芥，加桑葉、沙參、浙貝母、黃芩等，而燥寒咳嗽者則選用杏蘇散合止嗽散加減；痰濕咳嗽者，二陳湯合止嗽散加減；對于痰熱咳嗽，可用清金化痰湯或千金葦莖湯合止嗽散加減，或止嗽散去紫菀、荊芥，加金銀花、黃芩、桑白皮等。
在治療咳嗽過程中，馬教授還常根據患者氣血陰陽的強弱辨證加減以提高療效。其中，偏于陰虛，癥見干咳少痰者，沙參麥冬湯合止嗽散加減，或止嗽散選加沙參、麥冬、百合、地骨皮、玉竹等滋養肺陰；偏于陽虛，癥見咯白色稀痰、畏寒肢冷者，宜止嗽散加干姜、細辛、五味子等以溫肺化飲；偏于氣虛，易自汗惡風、感冒者，則用止嗽散合玉屏風散以益氣固表；而偏于血虛者，止嗽散常加黃芪、當歸等以益氣生血。無論何種咳嗽，馬教授都常加用桔梗、陳皮等理氣祛痰之品，從而達到氣順痰降以止咳之效。
3 用藥特色探要
3.1 選藥尤重肺的宣降特性
對于咳嗽嚴重者，馬教授處方選藥時尤其重視肺的宣降特性。其中以邪氣壅肺為主者用宣法，屬寒者用溫宣法，選蘇葉、麻黃、杏仁等藥；屬熱者則用清宣法，選金銀花、連翹、薄荷等品。而對于肺氣上逆明顯者當用降氣法，屬寒者用溫降法，選厚樸、半夏、蘇子等藥；屬熱者則用清降法，選枇杷葉、桑白皮、葶藶子等品。當然，宣降二法臨證之時不可截然分開，常應相須為用，既可祛閉肺之外邪，又可理上逆之肺氣。
3.2 根據痰的性質辨證選藥
馬教授論治咳嗽，常根據痰的寒熱虛實辨證選藥，寒痰常選半夏、干姜、細辛等；熱痰常選浙貝母、瓜蔞皮、竹茹、海蛤殼、海浮石等；燥痰常選枇杷葉、款冬花等；濕痰常選半夏、蒼術等；風痰常選天麻、膽南星、僵蠶等。另外還常根據患者咯痰量的多少加減用藥，干咳無痰或少痰者，常加沙參、麥冬、桑白皮等養陰潤燥止咳之品；咳嗽痰多者加法夏、茯苓等燥濕化痰理氣之品；若痰多黃稠者加黃芩、膽南星等清熱化痰之品。
3.3 在辨證基礎上對癥選藥
臨證論治咳嗽，馬教授常在辨證基礎上對癥加減用藥。鼻塞、噴嚏者加辛夷、蒼耳子等以宣通鼻竅；頭痛者加川芎、白芷等以祛風止痛；咽癢咳嗽有痰者加蟬蛻、防風等以祛風，取風能勝濕祛痰之義；咽喉干癢而咳嗽無痰或少痰者選加玄參、沙參、麥冬、青果等以清潤咽喉；咽中有物梗阻如梅核，有慢性咽炎者，可用半夏厚樸湯加減；咳引胸痛或脅痛者加杏仁、枇杷葉、旋復花等降氣祛痰之品；對于病程較長之頑固性咳嗽，常有久病入絡之嫌，癥見舌質紫暗或有瘀斑瘀點，脈細澀，甚或胸痛咯血者，常選加桃仁、茜草、地龍等化瘀通絡之品以求痰瘀同治；而久咳不止，無痰或少痰者也可酌加少量訶子或罌粟殼等品以斂肺止咳，治標以緩解咳嗽之苦楚。
4 臨證驗案舉隅
徐某某，女，22歲。2018年10月26日初診。主訴反復咳嗽20余日。于20余日前不慎受寒感冒而咳，經中西藥物治療未見效果前來就診?，F仍見咳嗽，痰黃稠，聲音嘶啞，近日偶見痰中帶血，舌紅苔黃偏膩，脈偏滑數。余無異常。 辨為痰熱郁肺、肺絡受損之證，方用麻杏石甘湯合止嗽散加減化裁：射干10g、麻黃6g、杏仁12g、石膏20g、黃芩30g、銀花30g、連翹30g、蒲公英30g、浙貝12g、紫菀12g、款冬花12g、百部15g、桔梗12g、白前12g、車前草30g、炙枇杷葉15g。7劑，每日1劑，水煎服。
11月2日二診。服藥7劑，咳嗽明顯好轉，未見痰血，僅有少許黃痰，聲音嘶啞消失，舌淡紅苔偏黃微膩，脈偏滑數，處方調整為千金葦莖湯、麻杏石甘湯、止嗽散合方加減化裁：葦莖30g、桃仁10g、冬瓜仁30g、薏苡仁30g、射干10g、麻黃6g、杏仁12g、石膏20g、浙貝12g、桔梗12g、紫菀12g、款冬花12g、百部15g、黃芩20g、銀花30g、連翹30g、魚腥草30g。再進7劑而愈。
按：本患不慎受寒感冒而咳，咳嗽一直未解，入里化熱，癥見咳嗽黃痰，甚則痰中帶血，終成痰熱郁肺、肺絡受損之證，故選麻杏石甘湯合止嗽散加減清熱宣肺、化痰止咳。方中麻黃配石膏宣肺泄熱，杏仁降氣止咳，與麻黃相配宣降相因，與石膏相伍清肅協同，以符合肺氣宣降之生理特性而治。射干乃針對聲音嘶啞而設，取其清熱解毒、消痰利咽之效，更用桔梗開宣肺氣，輔佐射干祛痰利咽，相使而用。黃芩長于清瀉肺熱，其炭且有止血之效，而配用大劑量銀花、連翹、蒲公英，可加強清瀉肺熱之功，熱清后尚可緩解邪熱迫血妄行之勢，以行涼血止血之用，處方未用側柏葉、白茅根等涼血止血之品，而痰血自止，實為本案用藥高妙之一。車前草利尿滲濕，不僅可以引痰濕從小便而解、增加除濕排痰之途徑，還可引熱從小便而出，其實車前草本身也有清肺化痰之用，可為一箭三雕，此為本案用藥高妙之二。而方中浙貝清肺止咳化痰，紫菀、款冬花、百部、白前、炙枇杷葉化痰止咳，均為對病、對癥、對證之藥，不需詳解。因二診時咳嗽大減，痰血已止，故原方去蒲公英、車前草、白前、炙枇杷葉，加用千金葦莖湯合魚腥草以善后。千金葦莖湯中葦莖甘寒輕浮，善清肺熱；冬瓜仁清熱化痰、能清上徹下，肅降肺氣；薏苡仁甘淡微寒，上清肺熱而排痰，下利腸胃而滲濕；魚腥草清熱排膿、解毒利尿。四味合用于原方，可清解肺中痰熱、余熱以善后，恢復機體陰陽平衡。本患痰血雖止，但馬教授認為，出血必有瘀，故千金葦莖湯中桃仁必不可少，故仍用桃仁以活血逐瘀，清除痰血留滯之瘀，此為本案用藥高妙之三。諸藥合用，熱清、痰化、血止，效如桴鼓，音聲自然！
作者簡介：黃學寬，重慶醫科大學教授、博士生導師，重慶市首屆優秀青年中醫，全國首屆百名中醫藥科普專家，重慶市中醫藥學會名醫經驗研究專業委員會主任委員，中華中醫藥學會名醫學術研究分會常務委員，中國中醫藥信息研究會名醫學術傳承分會常務理事，世界中醫藥學會聯合會婦科專業委員會理事，全國老中醫藥專家馬有度教授學術經驗繼承人。
