疾 病 傳 變(1)
主講：張勝兵
我們這節(jié)課講《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》的病機(jī)的疾病傳變。
疾病處于不斷的運(yùn)動(dòng)變化之中，任何疾病都有其發(fā)生、發(fā)展到結(jié)局的過(guò)程。由于致病因素的不同，患者體質(zhì)強(qiáng)弱的差異，外在環(huán)境條件的不一，以及醫(yī)護(hù)措施的得當(dāng)與否，都能影響到疾病的發(fā)展和演變趨向，使疾病的過(guò)程表現(xiàn)的復(fù)雜多變。
傳變是指疾病在機(jī)體臟腑組織的傳移和變化。從本質(zhì)上講，即是疾病在其發(fā)展過(guò)程中的不同時(shí)間和不同層次上，人體臟腑經(jīng)絡(luò)及精氣血津液等各種病理改變的復(fù)雜聯(lián)系和變化。疾病傳變，就是闡明疾病過(guò)程中各種病理變化的演變、發(fā)展規(guī)律。
一、疾病傳變的形式
好，我們先看一下疾病傳變的形式。
疾病傳變，不外兩種形式：一是病位的傳移，二是病性的變化。
我們先看一下病位的傳變。病位，即疾病所在的部位，人是一個(gè)有機(jī)的整體，機(jī)體的表里之間、內(nèi)臟之間均有經(jīng)絡(luò)相互溝通聯(lián)絡(luò)，氣血津液循環(huán)貫通。因此，某一部位的病變，可以向其他部位波及擴(kuò)展，從而引起該部位發(fā)生病變，這就是病位的傳變。常見(jiàn)的病位傳變包括表里之間與內(nèi)臟之間的傳變，而外感病和內(nèi)傷病的傳變又各有特點(diǎn)。
外感病發(fā)于表，其病位主要是自表入里、由淺而深或向相反方向傳變。所以，外感病的基本傳變形式是表里之間的傳變。內(nèi)傷病起于臟腑，發(fā)展變化過(guò)程是由有病臟器波及影響其他臟器，所以，內(nèi)傷病的基本傳變形式是內(nèi)臟間的傳變。但這也是相對(duì)的，如外感病由表入里后，也可引起內(nèi)臟之間的傳變；內(nèi)傷病亦多有臟腑與經(jīng)絡(luò)，內(nèi)臟與形體之間的表里、淺深的傳變。
掌握病位的傳變規(guī)律，便能把握病勢(shì)發(fā)展趨向，從而抓緊時(shí)機(jī)進(jìn)行治療，以防止疾病的發(fā)展，將疾病治愈在初級(jí)階段。《素問(wèn)●陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨，故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治經(jīng)脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半生半死也。”這段話(huà)說(shuō)明了掌握疾病傳變規(guī)律，shi'shi實(shí)施早期治療的重要性。
來(lái)具體論述一下病位傳變。
好，接下來(lái)我們就表里出入以及外感病傳變、內(nèi)傷病傳變?nèi)齻€(gè)方面來(lái)具體的（講解）。
好，先看一下表里出入。表與里，是一個(gè)相對(duì)的概念，所指的病變部位并不是固定的。表里是區(qū)別病位內(nèi)外和病勢(shì)深淺的綱領(lǐng)。病在表，多見(jiàn)于皮毛、肌腠、經(jīng)絡(luò)的病理變化和相應(yīng)臨床表現(xiàn)；病在里，多見(jiàn)臟腑、精氣血津液的病理變化和相應(yīng)臨床表現(xiàn)。
由于疾病表里的傳變，意味著病邪的表里出入變化，故疾病的表里傳變，亦稱(chēng)邪之表里出入。
那么這個(gè)表里出入又分為表病入里和里病出表。
我們先看一下表病入里。表病入里亦即表邪入里，指外邪侵襲人體，首先停留于機(jī)體的肌膚衛(wèi)表層次，而后內(nèi)傳入里，病及臟腑的病理傳變過(guò)程。常見(jiàn)于外感疾病的初期或中期，是疾病向縱深發(fā)展的反映。多由于機(jī)體正氣受損，抗病能力減退，正氣不能制止病邪的致病作用，病邪得以向里發(fā)展，或因邪氣過(guò)盛，或因失治、誤治的因素以致表邪不解，迅速傳變?nèi)肜锒伞?/p>
病邪由表入里的傳變，多按規(guī)律而依次相傳，在臨床上應(yīng)觀察分析癥候變化來(lái)判定其病邪入里的相對(duì)深淺層次，而不能拘泥于一定的時(shí)間和程序。以上為一般的由表入里的傳變形式。若正氣抗邪無(wú)力，病邪長(zhǎng)驅(qū)直入，則可表現(xiàn)為直中的傳變形式。病邪依次內(nèi)傳，轉(zhuǎn)化入里，多由于正氣漸損，正不勝邪所致。而病邪直中入里，多由于邪氣過(guò)盛，暴傷正氣，正不敵邪而成，或?yàn)閮?nèi)外病邪相引所致。導(dǎo)致表邪入里的因素，主要取決于正邪之間的消長(zhǎng)盛衰，并與治療、護(hù)理是否恰當(dāng)有關(guān)。說(shuō)簡(jiǎn)單一點(diǎn)，表病入里，我們說(shuō)外感傷寒也好，外感溫病也好，風(fēng)寒暑濕燥火也好，剛開(kāi)始都是表病，那么入里呢？就是表病內(nèi)傳入里。我們待會(huì)兒會(huì)講外感病癥的時(shí)候會(huì)具體的講，就是表邪入里。外感病癥我們有六經(jīng)傳變，首先是太陽(yáng)證向里傳；三焦傳變是上焦傳至中焦再到下焦；還有衛(wèi)氣營(yíng)血傳變，衛(wèi)分氣分營(yíng)分血分由表病入里的傳變。
那么，有一些比如寒邪直中三陰的，我們用回陽(yáng)救急湯。再有一種是病邪直中入里，是邪氣太盛，暴傷正氣，正不敵邪。就舉一個(gè)例子，回陽(yáng)救急湯，“傷寒六書(shū)”里面的。
好，看一下里病出表。里病出表，是指病邪原本位于臟腑等在里層次，而后由于正邪斗爭(zhēng)，病邪由里透發(fā)于外的病理傳變過(guò)程。
病邪之所以能夠出表，主要取決于人體正氣的抗病和驅(qū)邪能力，若正能勝邪，驅(qū)邪外出，則病由里出表，反之則正氣內(nèi)潰，病邪繼續(xù)內(nèi)陷深入，則里病難有外達(dá)之可能。里病出表，多反映邪有出路，病勢(shì)亦有好轉(zhuǎn)或向愈之機(jī)，且病機(jī)發(fā)展為順。反之，病邪內(nèi)陷，正氣日衰，病勢(shì)惡化，則病機(jī)發(fā)展為逆。對(duì)于里病出表病理層次的判斷，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)而定。那么這個(gè)里病出表，我們?cè)趥夭±锩娑加小１确秸f(shuō)，傷寒里面，由三陰病轉(zhuǎn)變成三陽(yáng)病，那么這就是一個(gè)里病出表的這么一個(gè)過(guò)程。那么，在溫病里面，比方說(shuō)有一些疾病，到達(dá)了氣分營(yíng)分的，我們通過(guò)治療，它又到達(dá)了衛(wèi)分，或者說(shuō)，以斑疹的形式出于肌表，那么這種情況也屬于里病出表。也就是說(shuō)，病邪由內(nèi)到外出來(lái)了，這是一種好的現(xiàn)象，所以我們稱(chēng)這種情況為順。
二、外感病傳變
我們接著講疾病傳變第二節(jié)課，病位傳變的外感病傳變。
外感病的傳變：外感病發(fā)于表，發(fā)展變化過(guò)程是自表入里、由淺而深的傳變。故外感病基本是表里傳變，但內(nèi)傳入里之后，亦見(jiàn)臟腑間的傳變。不同的外感病，其病位傳變形式又有所不同。主要有六經(jīng)傳變、衛(wèi)氣營(yíng)血傳變和三焦傳變。那么我們分別就六經(jīng)傳變、三焦傳變和衛(wèi)氣營(yíng)血傳變具體的論述一下。
（一）六經(jīng)傳變：
六經(jīng)指三陰、三陽(yáng)，實(shí)即十二經(jīng)脈。六經(jīng)傳變是指疾病的病位在六經(jīng)之間的相對(duì)轉(zhuǎn)移。
關(guān)于六經(jīng)傳變，如果不明白這個(gè)六經(jīng)辨證，肯定是不知道六經(jīng)傳變的。簡(jiǎn)單的一句話(huà)根本解釋不了。所以我們得回到《傷寒論》。接下來(lái)我就花個(gè)半小時(shí)簡(jiǎn)單的把《傷寒論》的六經(jīng)傳變和代表方劑講解一下。我們相當(dāng)于提前講了《中醫(yī)診斷學(xué)》里的六經(jīng)辨證。也相當(dāng)于把《傷寒論》高度總結(jié)的講一遍。
張仲景在《傷寒論》里面將外感疾病、外感疾病的演變過(guò)程中各種證候群進(jìn)行綜合分析，歸納其病變部位，寒熱趨向，血證盛衰而區(qū)分為：太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、厥陰、少陰六經(jīng)。那么，也正是由于六經(jīng)辨證，幾千年以來(lái)有效地指導(dǎo)著中醫(yī)學(xué)的辨證施治。六經(jīng)病癥辨證是經(jīng)絡(luò)臟腑病理變化的反應(yīng)，其中三陽(yáng)病癥是以六腑的病變?yōu)榛A(chǔ)，因?yàn)楦瓰殛?yáng)，臟為陰。而三陰辨證是以五臟的病變?yōu)榛A(chǔ)。所以在某種程度上可以說(shuō)六經(jīng)辨證基本上概括了臟腑和十二經(jīng)的病變。為什么說(shuō)基本上呢？因?yàn)樗团K腑辨證，還是有不同的側(cè)重點(diǎn)的。我們?cè)谥v《中醫(yī)診斷學(xué)》的臟腑辨證的時(shí)候，會(huì)重點(diǎn)講解。但是臟腑辨證確確實(shí)實(shí)是吸收了六經(jīng)辨證的很多精華。所以運(yùn)用六經(jīng)辨證，不僅僅局限于外感病的診治，對(duì)內(nèi)傷雜病也能治，包括腫瘤在內(nèi)。比方說(shuō)，我前幾天治療了一例胃癌，效果特別好，其實(shí)用的就是張仲景的半夏瀉心湯加減化裁治療的。
接下來(lái)我們具體看一下六經(jīng)病的具體表現(xiàn)以及指征以及代表方劑。
1.太陽(yáng)病癥
我們來(lái)看一下太陽(yáng)病癥：
《傷寒論》說(shuō)太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。”
“太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。”但這個(gè)中風(fēng)不是中風(fēng)偏癱的中風(fēng)，它是以風(fēng)邪為主的一種。
“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名曰傷寒。”也就是說(shuō)凡是出現(xiàn)有發(fā)熱、惡寒、頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、脈浮等癥，我們稱(chēng)之為太陽(yáng)病。
太陽(yáng)病呢，又分為經(jīng)證和腑證兩類(lèi)。
經(jīng)證是邪在肌表的病變；腑證是太陽(yáng)經(jīng)邪不解而內(nèi)傳于膀胱所引起的病變。膀胱就是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)。所以說(shuō)，經(jīng)證是在表，而腑證則已經(jīng)到了膀胱，因?yàn)榘螂诪榱弧?/p>
太陽(yáng)經(jīng)證又分為三型：
第一，其人營(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)司固外開(kāi)闔之權(quán)。肌表疏泄者為中風(fēng)，中風(fēng)就是傷風(fēng)，并不是中風(fēng)偏癱；
第二，其人衛(wèi)陽(yáng)被遏，營(yíng)衛(wèi)郁滯不通。肌表腠密者為傷寒；
第三，其人外受溫邪，經(jīng)傷內(nèi)熱者為溫病。所以在溫病，太陽(yáng)經(jīng)證《傷寒論》里面已經(jīng)提出了溫病的概念。具體的治法是到了后世的溫病四大家進(jìn)行了重要的補(bǔ)充。
那么何為中風(fēng)，何謂傷寒呢？說(shuō)白了，太陽(yáng)中風(fēng)其實(shí)就是表虛證，太陽(yáng)傷寒其實(shí)就是表實(shí)證。中風(fēng)、發(fā)熱、汗出惡風(fēng)脈緩，這其實(shí)就是個(gè)表虛證。而太陽(yáng)傷寒呢，發(fā)熱、無(wú)汗、惡寒、脈緊、體重，這是個(gè)表實(shí)證。他們的鑒別要點(diǎn)：一個(gè)是有汗，一個(gè)是無(wú)汗。這個(gè)是重點(diǎn)的鑒別要點(diǎn)。另外一個(gè)是脈象：一個(gè)是脈緩，一個(gè)是脈緊。一個(gè)惡風(fēng)多，一個(gè)惡寒多。這是表虛證和表實(shí)證。而溫病是發(fā)熱、口渴、不惡寒。這個(gè)比較容易區(qū)分。所以太陽(yáng)經(jīng)證的三個(gè)方面，還是比較容易區(qū)分的。
那么太陽(yáng)經(jīng)證怎么治呢？太陽(yáng)經(jīng)證的中風(fēng)（說(shuō)傷風(fēng)更容易理解）是一種太陽(yáng)表虛證，屬于衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，營(yíng)衛(wèi)不和。治療只需調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、汗出即可。我們用的桂枝湯。而太陽(yáng)傷寒為太陽(yáng)表實(shí)證，腠理致密不得汗出，非開(kāi)表發(fā)汗不足以驅(qū)邪，所以用麻黃湯。當(dāng)年我們編的歌訣是：“表實(shí)麻黃身無(wú)汗，表虛桂枝汗無(wú)風(fēng)。”
而對(duì)于太陽(yáng)經(jīng)證的溫病，溫病為內(nèi)熱津傷。《傷寒論》中沒(méi)有給出方藥。因?yàn)閮?nèi)熱的原因很多，只要是傷津，陽(yáng)盛生火而耗陰，加之陰火清涼之性不足。所以溫病在《傷寒論》中沒(méi)有給出具體的方，但是在《溫病條辨》里面給出了具體的方劑。比如銀翹散治療一些溫病初起。后面我們?cè)谌共“Y和衛(wèi)氣營(yíng)血病癥再講。溫病傷寒論里面沒(méi)有給出具體的方藥。
我們?cè)倏匆幌绿?yáng)腑證。
太陽(yáng)腑證也分為二型：
第一，邪氣內(nèi)入膀胱，影響膀胱氣化功能失調(diào)，以致氣結(jié)水停，小便不利，為蓄水證。
第二，熱結(jié)下焦瘀血不行，以致鞭滿(mǎn)如狂，小便自利，為蓄血證。
太陽(yáng)腑證，一個(gè)是太陽(yáng)蓄水，一個(gè)是太陽(yáng)蓄血。蓄水證是發(fā)熱、惡風(fēng)、小便不利、消渴、水入即吐，脈浮數(shù)。蓄血證是小腹集結(jié)或鞭滿(mǎn)。如狂發(fā)狂，小便自利，身體發(fā)黃，脈沉結(jié)。
那么如何鑒別它呢？太陽(yáng)蓄水是邪入膀胱氣分，故只有小便不利而沒(méi)有神志癥狀。而蓄血證是邪入膀胱的血證了。我們從衛(wèi)分、氣分、營(yíng)分、血分的分析的話(huà)，蓄血證是邪入膀胱的血分。故只有神志癥狀而無(wú)小便不利，很好區(qū)分。
那么太陽(yáng)腑證的太陽(yáng)蓄水是膀胱氣化不利而致水氣停蓄。我們可以用五苓散。五苓散以澤瀉為君藥，以茯苓、豬苓、白術(shù)，再輔以桂枝，具有化氣行水的功能，為太陽(yáng)蓄水證的代表方劑。
那么太陽(yáng)蓄血證是瘀血不行，熱結(jié)下焦。我們應(yīng)該攻瘀逐血，應(yīng)根據(jù)病情的輕重緩急，選用桃核承氣湯。
接下來(lái)，我們啰嗦幾句講一下太陽(yáng)病兼證的一些治法。
第一個(gè)，太陽(yáng)中風(fēng)兼氣逆作喘的：可以用桂枝湯加杏仁厚樸湯，
第二個(gè)，太陽(yáng)病兼項(xiàng)背強(qiáng)直：有汗屬表虛，無(wú)汗屬表實(shí)。虛的用桂枝加葛根湯；實(shí)的直接用葛根湯。因?yàn)檫@個(gè)有很多頸椎病就類(lèi)似于這種太陽(yáng)病兼項(xiàng)背強(qiáng)直的，所以好多用桂枝加葛根湯或者葛根湯來(lái)治療某些頸椎病。
第三個(gè)，太陽(yáng)病兼熱郁于內(nèi)：也就是內(nèi)熱、煩躁、口渴的情況。有汗的是表虛，無(wú)汗的是表實(shí)。如果虛證用桂枝二越婢一湯。如果是表實(shí)證，直接用大青龍湯。
第四個(gè)，太陽(yáng)病如果內(nèi)夾水飲：比如說(shuō)有干嘔。如果說(shuō)表實(shí)無(wú)汗，心下有水氣，癥見(jiàn)發(fā)熱、惡寒、無(wú)汗、喘咳、干嘔的，我們可以用小青龍湯；如果太陽(yáng)中風(fēng)而水氣結(jié)于胸脅，癥見(jiàn)發(fā)熱、惡寒、汗出頭痛，心下及脅部痞滿(mǎn)痛，干嘔、短氣，表證已經(jīng)解的，我們用十棗湯攻之。比如說(shuō)有些肝硬化腹水、肝癌、胰腺癌出現(xiàn)這種情況，我們可以用十棗湯。
第五個(gè)，太陽(yáng)病經(jīng)里虛不足，如陰陽(yáng)兩虛，心中悸而煩者。這個(gè)時(shí)候可以用小建中湯，因?yàn)樾〗ㄖ袦簿褪枪鹬渡炙幵偌有╋嵦墙M成的。也是桂枝湯的一種變方。如氣血虧乏，心悸動(dòng)脈結(jié)代者，用炙甘草湯治療。臨床常見(jiàn)的有一些心臟病，可以用炙甘草湯。
