【答疑】關(guān)于''心煩'',瀉心湯、黃連湯、黃連阿膠湯的鑒別
學(xué)員提問(wèn)：馬老師您好，請(qǐng)問(wèn)甘草瀉心湯有“干嘔心煩不得安”，黃連湯有“胸中有熱”，黃連阿膠湯有“心中煩，不得臥”，都有心煩的癥狀，請(qǐng)問(wèn)如何更好的辨證呢？梔子豉湯又有“心中懊憹”，“心煩和心中懊憹”又有什么不同嗎？
甘草瀉心湯有“干嘔心煩不得安”，黃連湯“胸中有熱”，黃連阿膠湯“心中煩不得臥”。都有心煩的表現(xiàn)，方證存在一些相似的癥狀，如何鑒別呢，涉及到方證的鑒別。心煩也是臨床常見(jiàn)癥狀，見(jiàn)到一個(gè)以心煩為主訴的患者，之前在上課的時(shí)候講過(guò)，上來(lái)不要先想這是哪一個(gè)方子，應(yīng)該先辨這是哪一經(jīng)。先辨六經(jīng)，辨認(rèn)出這是厥陰病的心煩，自然從厥陰病論治。在厥陰病的基礎(chǔ)之上，我再考慮這是甘草瀉心湯，還是半夏瀉心湯。如果你要辨認(rèn)出這不是厥陰病，而是陽(yáng)明病的心煩，那還會(huì)考慮甘草瀉心湯嗎？不會(huì)的。我們說(shuō)辨六經(jīng)，世上的疾病，可以劃分為六大類。同樣，世上所有的方劑也可以劃分為六大類。就像我們家里的衣櫥分為春夏秋冬四個(gè)衣柜，身上穿的衣服是不是統(tǒng)統(tǒng)可以分為四大類呀？現(xiàn)在冬季，你外出的話，是不是只能從冬季的衣櫥里邊去找衣服呢。夏季衣柜的衣櫥里邊很多衣服，現(xiàn)在冬天我們就根本不去考慮了。同樣道理，方證有六大類，既然辨出厥陰了，就從厥陰病的柜子里去找合適的方子。陽(yáng)明病，就從陽(yáng)明病的柜子里去找方子。從六經(jīng)的角度來(lái)鑒別，甘草瀉心湯、黃連湯，都屬于厥陰病范疇，而黃連阿膠湯的里熱程度更重，把它劃分為陽(yáng)明病。甘草瀉心湯的“干嘔心煩不得安”，包括黃連湯和半夏瀉心湯、生姜瀉心湯這幾個(gè)方子都非常的接近。屬于半夏瀉心湯類方。所以我們辨證，在半夏瀉心湯基礎(chǔ)之上，如果心下痞的程度更重，或者根據(jù)胡希恕先生的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的時(shí)候，我們可以考慮用甘草瀉心湯。并不局限于干嘔心煩不得安。論文，半夏瀉心湯可不可以有干嘔心煩不得安呢，雖然條文沒(méi)有提及，其實(shí)也會(huì)有這個(gè)癥狀的。所以干嘔心煩不得安不是鑒別半夏瀉心湯和甘草瀉心湯的關(guān)鍵點(diǎn)。第173條：“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之”。黃連湯和半夏瀉心湯相比，加了桂枝三兩，去了黃芩，雖然將黃連增大到三兩，整體來(lái)看，黃連湯厥陰病的下寒程度比半夏瀉心湯、甘草瀉心湯更重一些。和柴胡桂枝干姜湯類似，都用干姜桂枝溫下寒。“胸中有熱”，自然心煩更明顯，所以加大黃連清熱，因?yàn)楹笫勒J(rèn)為黃連有更好的清心熱的作用，所以真正的熱性的心煩，仲景常用黃連，如黃連阿膠湯。都是在六經(jīng)的基礎(chǔ)之上再去抓方證的主要特點(diǎn)。而在半夏瀉心湯基礎(chǔ)上，下寒的程度更加明顯的時(shí)候，同時(shí)胸中有熱、心煩明顯，我們用黃連湯。黃連阿膠湯，303條“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”。它的里熱程度更重。出現(xiàn)了心中煩不得臥的這樣情況，所以方子當(dāng)中的黃連四兩，黃芩二兩，這個(gè)清熱力量比較大。通常認(rèn)為這是一個(gè)熱盛津傷，所以用雞子黃、阿膠、芍藥來(lái)養(yǎng)陰清熱，在溫病里邊認(rèn)為是一個(gè)熱盛灼傷了肝腎下焦真陰的情況。梔子豉湯的主癥叫心中懊憹，心煩我們大家都明白，在著急上火、心情煩躁的時(shí)候是有這種心煩的感覺(jué)，而心中懊憹，不是心煩，胡老曾經(jīng)用梔子豉湯治過(guò)一例食道憩室的患者，因?yàn)橛行闹邪脩潯帷⑿刂杏X(jué)得滯塞的癥狀。大家可以體會(huì)一下，心中懊儂其實(shí)就類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的胃食管反流導(dǎo)致的心里覺(jué)得難受，其實(shí)不在心，而在胃和食道這樣的一種感覺(jué)，和心煩是不一樣的。心煩的話，心煩是有熱，可以用黃連黃芩來(lái)清。而心中懊憹，更多的是胃和食道當(dāng)中的那樣一種不可名狀的的煩燥懊憹的感覺(jué)，這時(shí)候用黃連黃芩清熱效果不好，而應(yīng)該用梔子和豆豉，都有一種清透郁熱的治療作用。在經(jīng)方看來(lái)，在六經(jīng)的基礎(chǔ)上去辨方證，更簡(jiǎn)單。陽(yáng)明病里熱比較重的基礎(chǔ)之上，同時(shí)熱盛津傷見(jiàn)到了心煩，我們選黃連阿膠湯。如果是一個(gè)半表半里的厥陰病，上熱下寒，同時(shí)以心下痞為主要癥狀，可以考慮半夏瀉心湯類方去加減。再去細(xì)辨是否有甘草瀉心湯、黃連湯的方證指征。梔子豉湯是郁熱，所以清透郁熱。內(nèi)容來(lái)源：馬家駒老師線上班第一次答疑內(nèi)容。馬家駒老師線上班2班正在招生，馬老師以經(jīng)方醫(yī)學(xué)體系詳解《傷寒論》的398條、113方，快速建立經(jīng)方思維，有效提升臨床療效（課程已經(jīng)開(kāi)始更新啦）！本班課程模式還融合有兩周一次的線上答疑解惑，是最適合當(dāng)前足不出戶的線上學(xué)習(xí)模式，所剩名額不多，報(bào)名聯(lián)系梔子老師18610536828（同步微信）
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