作者：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 陳楚雄
血壓是指血液流動(dòng)時(shí)對血管側(cè)壁的壓力，血壓分為收縮壓與舒張壓，收縮壓與舒張壓的差值稱為脈壓，高血壓患者脈壓超過60mmHg，就定義為脈壓增大，小于20mmHg 稱為脈壓減小。
脈壓大是老年性高血壓的特點(diǎn)，是長期多因素形成的動(dòng)脈彈性降低的結(jié)果，隨著年齡的增長，收縮壓和舒張壓不再相向而行，舒張壓不再增長或反而下降，而收縮壓繼續(xù)增加，導(dǎo)致脈壓差增大。脈壓差增大是動(dòng)脈硬化的信號(hào)，發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，需要特別注意。
脈壓增大的危害?
血壓的波動(dòng)幅度過大對心血管系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響。原因是：1、收縮壓增高將增加心臟的射血阻力，即增加心臟的工作負(fù)荷，久之會(huì)導(dǎo)致心肌肥厚、擴(kuò)張甚至心力衰竭。2、舒張壓過低將減少心肌供血，因?yàn)樾募」┭饕l(fā)生在舒張期，并依賴于較高的舒張壓。同時(shí)，腦供血也會(huì)受到影響。3、血壓的大幅升降會(huì)對血管壁造成強(qiáng)烈的沖擊，導(dǎo)致血管壁內(nèi)皮功能的損傷以及粥樣斑塊的形成。4、明顯增加心腦血管病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。近年來研究顯示，與舒張壓相比，脈壓增加和收縮壓升高與心腦血管病的關(guān)系更為密切。
那么，有哪些因素導(dǎo)致高血壓脈壓大？請看逸仙藥師介紹：
1、年齡因素：血壓隨著年齡增長而升高，收縮壓比舒張壓升高更顯著。老年人的動(dòng)脈管壁硬化，脈壁彈性減退，導(dǎo)致收縮壓升高，舒張期的彈性回縮幅度減弱，血管彈性不足導(dǎo)致舒張壓降低，故脈壓差增大。因此老年人常常以收縮壓升高為特征，老年單純收縮期高血壓占高血壓的60%，且隨著年齡增長年單純收縮期高血壓的發(fā)生率增加，同時(shí)腦卒中的發(fā)生率急劇升高。
2、心率：隨著年齡增長，老年人的交感活性降低，心率有所減慢，心臟舒張期延長，在心舒期內(nèi)流至外周的血液增加，故心舒期末主動(dòng)脈內(nèi)存留的血量減少，舒張期血壓就下降。由于舒張壓降低的幅度比收縮壓降低的幅度大，故脈壓增大。相反，心率加快時(shí)，脈壓減少。
3、心臟每博輸出量：每搏輸出量增大,心臟收縮期射入主動(dòng)脈和大動(dòng)脈的血量增多，主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁所受的張力也更大，故收縮期動(dòng)脈血壓的升高更加明顯。而舒張壓升高不明顯，故脈壓增大。
4、外周阻力：一般老年人的腎素、血管緊張素Ⅱ水平低于中青年，可致外周阻力減少，心舒期中血液向外周流動(dòng)的速度增快，心舒期末存留在主動(dòng)脈中的血量減少，故舒張壓下降，由于舒張壓降低要比收縮壓的降低更明顯，故脈壓差增大。
以上都是在假設(shè)其他因素不變的前提下，分析某一因素發(fā)生變化時(shí)對動(dòng)脈血壓的影響。在一般情況下，收縮壓的高低主要反映心臟每博輸出量的多少，而舒張壓的高低主要反映外周阻力的大小。
引起脈壓過大主要是年齡增加、血管彈性變差引起，某些疾病如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈硬化、嚴(yán)重貧血、甲亢、風(fēng)濕性心臟病、部分先天性心臟病與高血壓心臟病等也可引起脈壓增大，對于這種治療主要是對因治療。
老年高血壓降壓目標(biāo)應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，在啟動(dòng)降壓治療后應(yīng)注意監(jiān)測血壓變化，以免引起舒張壓過度降低（舒張壓不應(yīng)低于60mmHg）帶來的不良反應(yīng)。建議采取分階段降壓，血壓>150/90mmHg即啟動(dòng)降壓藥物治療，首先將血壓降至150/90mmHg以下，如可以耐受，收縮壓可以降至140mmHg以下。
非藥物治療是降壓治療的基本措施，主要是保持良好的生活方式，包括：健康飲食（低鹽低脂高鉀攝入）、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、控制體重、改善睡眠和保暖。
對于單純性收縮期高血壓患者，出現(xiàn)脈壓差偏大時(shí)，在合理選擇降壓藥物的同時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體的具體情況而定。對于單純性收縮期高血壓患者可以優(yōu)先考慮二氫吡啶類鈣拮抗劑，可明顯降低收縮壓，對舒張壓的降壓作用有限，尤其適合老年高血壓、單純收縮期高血壓及低腎素活性或低交感活性的高血壓患者。
利尿劑也適合用于老年性高血壓，尤其適合于心力衰竭合并高血壓、鹽敏感性高血壓和難治性高血壓，這是由于老年高血壓患者多對鹽更敏感，且常表現(xiàn)為低腎素活性，因此利尿劑更適合老年人。注意利尿劑治療推薦小劑量、聯(lián)合用藥，以避免不良反應(yīng)。
單純性收縮期高血壓患者不建議選擇β受體阻滯劑，因?yàn)檫@類藥對于降低卒中事件的發(fā)生率并未顯示出優(yōu)勢。老年性高血壓比如合并冠心病者，可優(yōu)選β受體阻滯劑、普利類藥物或沙坦類藥物。β受體阻滯劑、普利類藥物可降低交感神經(jīng)活性，改善心肌重構(gòu)，改善心功能。
老年性高血壓合并心功能不全、左室肥厚、房顫、糖尿病腎病或蛋白尿者，可優(yōu)選普利類藥物或沙坦類藥物，普利類藥物或沙坦類藥物對糖脂代謝無不良影響，可有效減少尿白蛋白排泄，延緩腎臟病變進(jìn)展，并可改善心室重構(gòu)。
單種藥物治療血壓未達(dá)標(biāo)者可選擇聯(lián)合應(yīng)用兩種降壓藥，如需3藥聯(lián)合時(shí)，二氫吡啶類鈣拮抗劑+普利類藥物或沙坦類藥物+噻嗪類利尿劑的聯(lián)合用藥方案最為常見。
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