作者：@遠離中醫藥
銀杏葉制劑，包括針劑、片劑以及保健品，在我國心腦血管疾病等應用極為泛濫，目前年產值約70億元，查詢國家食藥監（CFDA）的注冊庫，共有150多個批文，100多藥廠在生產，加上上游加工企業就更多了，這是一個同質化競爭十分激烈的行業，而同質化產業免不了打價格戰，有些不良藥企可能以次充好以壓縮成本。
2015年中，CFDA決定對部分低價銷售銀杏葉藥品的企業進行飛行檢查，一部高潮迭起的大劇由此拉開了序幕。
【5月，CFDA初次飛檢，結果令人震驚】
2015年05月19日，CFDA發布對低價銷售銀杏葉藥品企業的飛行檢查結果，通報桂林興達藥業將銀杏葉提取生產工藝由稀乙醇提取改為3%鹽酸提取，并從不具備資質的企業購進以鹽酸工藝生產的銀杏葉提取物，自用及外銷；全國共有24家藥品生產企業從桂林興達藥業購買銀杏葉提取物加工成藥品或保健品。指得指出的，這24家成品藥廠購入原料藥后，僅有一家藥廠在入廠檢驗時判不合格，未投入使用。
銀杏葉制劑其實是源自德國的植物藥，上世紀60年代，有一些初步研究指銀杏葉主要活性成份黃酮類化合物有一定擴血管作用，可用于輔助治療心腦血管疾病，但銀杏所含的銀杏酸有毒，銀杏葉提取物就是要提取銀杏黃酮苷、萜類內酯，而盡可以減少有毒銀杏酸成分含量。德國威瑪舒培博士藥廠（Dr. Willmar Schwabe）最早研制銀杏葉制品Tebonin（金納多），其制定的銀杏葉提取物（EGb761）標準被采納為歐美藥典標準。
中國的銀杏葉制劑也是參考EGb761的工藝，《中國藥典（2010版）》對銀杏葉提取工藝有明確規定：【制法】取銀杏葉，粉碎，用稀乙醇加熱回流提取,合并提取液，回收乙醇并濃縮至適量，加在已處理好的大孔吸附樹脂柱上，依次用水及不同濃度的乙醇洗脫，收集相應的洗脫液，回收乙醇，噴霧干燥;或回收乙醇，濃縮成稠膏，真空干燥，粉碎，即得。[2 ]
一些銀杏葉提取廠為了節省成本將工藝由稀乙醇提取改為3%鹽酸提取，就違反《中國藥典》規定的工藝程序，這樣擅自變更工藝也給提取物的成分、含量及質量引入風險；而有業內人士表示，稀乙醇提取后，乙醇回收容易；而稀鹽酸回收困難，這也導致工廠排污增加。
CFDA責令這些已查出的企業停止生產和銷售，主動召回相關產品。CFDA據市場監測，認為還有部分企業存在同樣行為，要求全國范圍的銀杏葉提取物和銀杏葉制劑生產企業立即開展自查。
【6月，銀杏葉提取物、制劑及保健品自查，大面積淪陷】
2015年06月22日，CFDA發布了企業自檢情況的通報，全國90家銀杏葉提取物、銀杏葉制劑生產企業，對本企業自2014年1月1日以來生產的所有批次銀杏葉提取物、銀杏葉制劑產品共5161批次進行了檢驗，不合格產品批次2335批，占全部批次的45%；其中30家藥企的產品全部不合格。CFDA責令這些藥企在6月30日前將不合格并召回。
因為銀杏葉提取物也普遍用于保健品，因此CFDA責令保健品廠自查。2015年07月07日通報使用銀杏葉提取物生產保健食品企業自查及藥監排查情況。全國共排查203家使用銀杏葉提取物生產保健食品的企業。其中有12家企業購進使用不合格銀杏葉提取物原料。檢查發現涉嫌不合格原料5.94噸，已使用2.28噸。
以上稱之為第一二階段自查、排查，查出來卷入的廠家之多也觸目驚心。
然而事情僅止于此么？并沒有！
【8月，槐角亂入】
2015年8月，CFDA發布了多個銀杏葉提取物及制劑的《游離槲皮素、山柰素、異鼠李素檢查項補充檢驗方法》《銀杏葉提取物、銀杏葉片及銀杏葉膠囊中槐角苷檢查項補充檢驗方法》。銀杏葉提取物要求檢測槐角苷！
槐角，按中國藥典規定，為豆科植物槐Sophora japonica L. 的干燥成熟果實。銀杏葉跟槐角是完全不同的東西，這意味著有原料提取廠用槐角提取物假冒或摻雜銀杏葉提取物。《中國藥典》規定銀杏葉提取物檢測總黃酮醇苷含量及銀杏酸限量；槐角提取物也含基本類似的黃酮成分（槲皮素，染料木素，山奈素，異鼠李素等，總黃酮含量約10%），而且不含有毒成分銀杏酸！舊標準無法區分兩者，這就是槐角提取物可以假冒或摻雜銀杏葉提取物的原因，據說還是業內較普遍的造假做法。CFDA的通報及記者報道未見披露CFDA是在實驗室，還是接到舉報或排查時發現，總之結果是CFDA獲知有摻雜，發布了補充檢測槐角苷的檢驗方法，并重新檢驗之前的樣品。
2015年9月6日到9月16日，CFDA組織各省市食藥監開展第三階段銀杏葉藥品專項監督抽驗，對第一、第二階段監督抽驗中檢出的不合格藥品按CFDA新發布的補充檢驗方法進行了檢驗。2015年10月15日，CFDA 公布抽驗結果，在第一、第二階段檢出不合格的185批銀杏葉藥品中，共有125批藥品檢出槐角苷，涉及27家企業。
從一開始的飛檢查發現一家藥廠提取工藝有問題，半年時間經歷三輪自查、排查檢測，全國90家藥廠5161批次產品中，不合格率達45%；其中又有約70%檢出槐角苷。大面積的擅改工藝，用槐角提取物假冒或摻雜銀杏葉提取物。值得指出，雖然一開始的目的是檢查低價銀杏葉制劑，結果卻是發現大小藥廠均大面積卷入，銀杏葉制劑全面淪陷，這些原料廠、藥廠不守規矩，其質量監控也形同虛設。
【12月，亡羊補牢，CFDA加強中藥提取物監管】
也許是因為“銀杏葉事件”的原因，2015年最后一天，CFDA發布 《關于落實中藥提取和提取物監督管理有關規定的公告》，指出“中藥提取環節存在的突出問題。自2016年1月1日起，凡不具備相應提取能力的中成藥生產企業必須停止生產；停止批準新的中藥提取委托加工；已批準的中藥提取委托加工，必須從1月1日起停止。”
【銀杏葉制劑真品，哪又如何？】
經歷CFDA這么一輪整頓及加強中藥提取物監管，估計銀杏葉提取物的質量會有較大提升，大概能保證患者要吃的銀杏葉制劑也真的由銀杏葉提取而來。
但是，這真“藥”就真的有用么？
作為全球最大的植物藥，銀杏葉制劑傳說的用途清單很長，不過這些用途很多是沒什么依據，更缺乏臨床雙盲驗證。美國、歐盟是不許膳食補充劑、植物藥宣稱治療作用的，因此銀杏制劑在美國、歐盟只能主張一些輔助作用，而進入中國則厲害多了。
金納多/Tebonin在德國批準的說明書中適應癥有：
退行性癡呆，血管性癡呆和混合形式二者引起的癥狀：記憶力衰退，注意力不集中，抑郁情緒，頭暈，耳鳴及頭痛；降低間歇性跛行，改善無痛步行距離；缺血性或更年期眩暈；缺血性或更年期引起耳鳴的輔助療法。[4 ]
跟德國草藥施保利通類似，金納多進入中國市場后，其說明書被批準的適應癥一下子就多了起來，也更神奇：[5 ]
功能主治：主要用于腦部、周邊等血液循環障礙。
1、急慢性腦機能不全及其后遺癥：中風、注意力不集中、記憶力衰退、癡呆。
2、耳部血流及神經障礙：耳鳴、眩暈、聽力減退、耳迷路綜合癥。
3、眼部血流及神經障礙：糖尿病引起的視網膜病變及神經障礙、老年黃斑變性、視力模糊、慢性青光眼。
4、末梢循環障礙：各種動脈閉塞癥、間歇性跛行癥、手腳麻痹冰冷、四肢酸痛。
5、缺血性心臟疾病：冠狀動脈供血不足、心絞痛、心肌梗塞。
【中成藥銀杏葉片說明書】[6 ]
雖然銀杏葉片本質是泊來品，其說明書中適應癥還是塞進一些中醫特色解釋：
【適應癥】穩定性心絞痛,腦梗塞,中風,腦梗死,穩定型心絞痛,冠心病,胸痹
【功能主治】活血化瘀通絡，用于瘀血阻絡引起的胸痹、心痛、中風、半身不遂、舌強語蹇；冠心病穩定型心絞痛、腦梗塞見上述證候者。
【已被臨床證實無效的功能】
美國國立衛生院NIH名下專門負責補充及另類療法的NCCIH （Center for Complementary and Integrative Health ）曾資助了一項銀杏葉制劑的臨床實驗，招募了3000多名75歲及以上志愿者，每天240毫克的銀杏葉制劑，平均約6年的隨訪。發現銀杏在降低中老年人的老年癡呆癥和阿爾茨海默氏病的總發病率無效；對減緩認知衰退，降血壓，或降低高血壓發病率無效。[2 ] 美國國家老齡化研究所(US National Institute onAging) 資助的一項有超過200名60歲以上健康成年人參與的實驗，服用6周銀杏制劑，結果沒有發現對改善記憶力有幫助。[2 ]
雖然金納多的中文說明書及中藥銀杏葉片的說明書均可治療心腦血管疾病，冠心病，不過，中國正式的冠心病二級預防用藥清單從來沒收入銀杏葉片，這也是對其宣稱的功效的一種否定。冠心病患者如僅服用銀杏葉片達不到二級預防效果，而如果服用常規冠心病二級預防藥物組合加銀杏葉片，因為銀杏葉制品有一定稀釋血液、抗凝作用，與阿司匹林合用會增加出血風險。
【結論】
銀杏葉制劑在歐美是個明示的安慰劑；在國內則被標示為可治冠心病的中藥；但這些療效均沒有可靠臨床試驗支撐，沒有哪個權威藥監批準將銀杏葉總黃酮作為藥品(drug)；從另一角度看，如果總黃酮真的有效，則含同樣成分且成本更低的槐角就立刻應取代銀杏葉成為真正的提取原料。至于銀杏葉提取業擅改工藝、用槐角假冒、摻假，不過是中藥制造業混亂，監管不良的冰山一角。
國內每年70億的銀杏葉制劑實際上只是為創收而存在，為國征智商稅而已。
【擴展閱讀】
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【參考資料】
[1 ]CFDA的三輪檢查、通報結果源自其官網 sfda.gov.cn 不逐一說明
[2 ] 《中國藥典（2010版）》
[3 ] 國家食藥監關于落實中藥提取和提取物監督管理有關規定的公告,//t.cn/R4Xi0TQ
[4 ]Tebonin - EGb 761
//t.cn/Rb3a8at
[5 ] 金納多中文說明書
[6 ] 銀杏葉片說明書
