皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳腦動脈病(CADASIL)，是第19號染色體上Notch3基因突變導致的遺傳病。臨床上主要以反復皮質下缺血性腦血管發作、進行性認知功能障礙、先兆型偏頭痛為主要特征。診斷的金標準是電子顯微鏡檢查發現在小動脈平滑肌細胞表面有嗜鋨性顆粒狀致密沉積物(GOM)及Notch3基因檢查發現突變。本文分析我院于2012年2月至2014年6月期間收治的3例基因檢測診斷CADASIL患者的臨床表現及MRI特點，探討CADASIL患者MRI的特征以及對疾病的診斷價值。
3例患者，其中男性2例，女性1例，年齡39~57歲。臨床表現中以頭痛起病者2例，其中1例為典型偏頭痛樣發作；記憶力下降3例；其他伴隨臨床表現癥狀有言語不清1例，肢體無力、麻木1例，頭暈2例。其中2例有陽性家族史。
3例患者均行血尿便常規、血糖、血壓、血脂、同型半胱氨酸、肝功能、腎功能和電解質檢查，心電圖、心臟超聲，MMSE量表評測，頭顱MRI的T1WI、T2WI和FLAIR序列檢查及外周血Notch3基因檢測，其中2例患者還接受了心理測評。
3例患者血尿便常規、血糖、血壓、血脂、肝功能、腎功能和電解質檢查均正常，1例同型半胱氨酸為18.9μmol/L(正常范圍：4.4~15.4μmol/L)，稍有升高。心電圖均正常，1例患者心臟超聲提示左室舒張功能輕度受損。MMSE量表評分22~25分，提示3例均存在認知功能減退。2例心理測評存在焦慮和抑郁狀態。
3例患者頭顱MRI顯示病灶的分布情況見表1。病例1、2、3患者頭顱核磁分別見圖1、2、3。
表1影像學病灶分布特點
圖1病例1的頭顱MRI及MRA
注：A，T2WI橫軸位顯示雙側額葉、基底節、外囊多發性腔隙性腦梗死，右側放射冠區梗死軟化灶；B，T2FLAIR矢狀位顯示胼胝體體部全層受累，呈高信號；C，右側中腦腔隙性腦梗死；D，MRA檢查無異常。
注：A，T2WI橫軸位顯示雙側基底節、丘腦及外囊多發腔隙性腦梗死；B，T2FLAIR矢狀位顯示大腦半球深部白質受累，呈高信號改變；C，T2FLAIR冠狀位顯示雙側顳葉白質受累呈高信號改變；D，MRA檢查無異常。
圖3病例3的頭顱MRI及MRA
注：A，T2WI橫軸位顯示雙側丘腦、基底節、外囊多發腔隙性腦梗死；B，T2WI矢狀位顯示額、頂部白質疏松，胼胝體體部梗死灶；C，T2WI橫軸位可見雙側顳極區典型的對稱白質融合高信號改變(O’Sullivin征)；D，MRA：雙側大腦中動脈畸形，雙側大腦中動脈及后動脈多處狹窄。
3例患者均有Notch3基因外顯子4位點突變。病例1和病例2均第4號外顯子檢出Arg169Cys突變；病例3第4號外顯子檢出Arg133Cys突變。
CADASIL目前被認為是一種中年起病的、非動脈硬化性、非淀粉樣變的常染色體顯性遺傳性腦血管病，具有家族遺傳性。研究報道[1]CADASIL的早期臨床表現為先兆型偏頭痛，國外研究顯示頭痛發生率約占40%，與CADASIL之間有密切關系[2]，并有研究認為頭痛是CADASIL等遺傳性腦小血管病的重要診斷條件[3]，但部分國內學者認為頭痛并非為CADASIL的特征[4]。CADASIL最常見的臨床表現為反復的短暫腦缺血發作和缺血性卒中，進行性或階梯樣發展的認知精神障礙是CADASIL第二大常見臨床表現，少數患者可出現癲癇、腦出血及昏迷。CADASIL的自然病程多為30歲出現先兆型偏頭痛發作，10~30年后出現首次卒中，隨后逐漸出現認知精神障礙，病程持續20~30年[5]，平均死亡年齡約為60歲。本組3例患者中2例有明確家族遺傳史，均為中年起病，病程及反復皮層下缺血、進行性認知功能及精神障礙也符合CADASIL的經典臨床表現，但本組中僅有1例以典型偏頭痛起病，與國外報道存在差異，而與國內報道相符，這需在將來進一步收集樣本量，進行分析和總結。需注意CADASIL還有一重要的臨床特點：缺乏常見的腦血管病高危因素[6]，如高脂血癥、高血壓病、糖尿病、房顫及大量吸煙史等，通過常規輔助檢查本組患者已除外上述常見高危因素，為診斷該病起重要提示作用，但有1例同型半胱氨酸升高，提示該病并非不能有動脈粥樣硬化的高危因素同時存在。
CADASIL為全身性穿支小動脈病，頭顱MRI表現為皮層下多發腔隙性梗死以及深部腦白質疏松，部分患者有微出血改變，與長期高血壓所引起的皮層下缺血改變相似。早期以腦室周圍白質及半卵圓中心散在的點狀、結節狀、斑片狀長T2信號為主，多灶性改變的表現類似多發性硬化或顱內原發性的血管炎，但與之不同之處是CADASIL丘腦及基底節也有受累的表現，隨著疾病發展，病變逐漸擴散至外囊及顳葉的前部，并對稱融合成片狀，在晚期出現類似腦白質營養不良的彌漫性損害。本組3例患者均有腔隙性梗死，雙側大腦半球白質廣泛長T2異常信號，且基本對稱，病灶主要以丘腦、基底節區為主，其次是外囊、胼胝體，中腦及顳極等部位也有受累，其他動脈病變導致的缺血性腦血管病極少見外囊和胼胝體的損害，故此對診斷CADASIL的敏感性和特異性較高[7]，中-重度顳葉前部白質受累也對CADASIL有很高的敏感性和特異性，分別可達89%和86%[7]。本組3例均出現外囊梗死，2例出現胼胝體梗死，1例中腦受累，1例出現雙側顳極損害，符合CADASIL特征性影像學表現。值得關注的是，在這3例患者中僅1例出現雙側顳極損害，提示頭顱MRI無該部位異常并不能除外CADASIL。另有研究表明約半數的CADASIL患者有腦干損害，其中腦橋為最常見受累部位[8]，本組患者中有1例腦干受累，但病灶位于中腦，與報道不相符，考慮與本組納入的病例數較少有關。
CADASIL患者從先兆型偏頭痛發病到出現卒中或認知障礙，可以有長達數十年的時間，臨床早期無法選擇遺傳學檢測。故把頭顱MRI檢查作為CADASIL首選的篩查手段具有較高價值，正確認識其影像征象，結合家族史，除外皮質下動脈硬化性腦病、多發性硬化及線粒體腦病等其他白質病變，有選擇性的行基因檢測，既可避免濫用遺傳學檢測，又可減少該疾病的漏診率。
參考文獻（略）
