男，59歲，因“走路不穩(wěn)1.5年，言語不清1年，加重半年”于2017年11月14日入院。患者18個月前無明顯誘因出現(xiàn)走路不穩(wěn)，起初表現(xiàn)為走路偏斜，不走直線，但可自行行走，同時伴周身乏力、肢體沉重感，癥狀呈進行性加重。1年前出現(xiàn)言語不清，起初表現(xiàn)為個別字發(fā)音不清晰，語速變慢，氣弱，偶有飲水嗆咳。于我院診斷為多系統(tǒng)萎縮(MSA)可能性大，予奧拉西坦營養(yǎng)神經等治療，未見明顯好轉。
上述癥狀逐漸進展，近半年來，患者自覺上述癥狀均加重，行走需要人攙扶，翻身費力，說話含糊不清且不連貫，飲水嗆咳次數(shù)較以前增多，并出現(xiàn)夜尿失禁及右下肢肌肉抽搐疼痛不適，伴頭暈。對多巴胺藥物反應差。既往睡眠差，夜眠4~5h，便秘。否認嗅覺減退及快速眼動期睡眠行為障礙。
既往史：高血壓病史20余年；左側基底節(jié)區(qū)腦出血病史5年，遺留右側肢體麻木不適感；卒中后抑郁病史5年；否認糖尿病、心臟病。
個人史及家族史：患者無特殊個人史，其父親及祖母患有再生障礙性貧血。
體格檢查：體溫36.3℃，心率72次/分，呼吸18次/分，血壓140/90mmHg(右側上臂)，內科查體未見明顯異常。步基寬，神志清楚，吟詩樣語言，高級認知功能尚可；雙側嗅覺正常，雙側瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm，直接、間接對光反應靈敏，雙側眼球向各個方向活動靈活，無眼震及復視，右側面部針刺痛覺減退，雙側額紋、鼻唇溝對稱，示齒不偏，雙側軟腭上抬欠佳，咽反射正常，伸舌均中，無舌肌萎縮及纖顫；四肢肌容積、肌力正常，雙側肢體肌張力增高，右側為著，無不自主運動；雙側指鼻試驗及跟膝脛試驗均不穩(wěn)準，右側為著，昂伯氏征不能配合；右側肢體針刺痛覺減退，四肢腱反射對稱引出；右側Babinski征(+)，雙側Chaddock征(+)，頸軟，克氏征(-)。
實驗室檢查(2017-02-09)示：同型半胱氨酸：15.48μmol/L，半胱氨酸蛋白酶抑制劑C：1.09mg/L，余風濕系列、血常規(guī)、肝腎功、血脂、血糖、尿常規(guī)、凝血象、電解質、肝炎病毒、梅毒、人類免疫缺陷病毒、心肌標志物均未見異常。遺傳性腦血管病基因檢測未見異常。
神經傳導速度(2017-02-10)：四肢傳導速度未見異常。
高級認知功能測定(2017-02-11)：簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)19分，提示有癡呆表現(xiàn)；蒙特利爾認知評估量表(MoCA)17分，有認知功能障礙。
頭顱磁共振成像(MRI)(2017-02-12)：腦白質脫髓鞘改變；左側基底節(jié)區(qū)軟化灶，伴周圍含鐵血黃素沉積；磁共振血管成像(MRA)未見明顯異常。
其它檢查：血弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒[Toxopasma，Rubella，Cytomegalo，Herpes(TORCH)]檢查(2017-03-16)未見異常。
復查頭MRI(2017-03-20)：腦橋、雙橋臂、小腦體積小，腦橋可疑十字征，雙側橋壁異常信號，多系統(tǒng)萎縮可能(圖1A、圖1B)；幕上深部白質內散在異常信號(圖1C、圖1D)；左側基底節(jié)區(qū)慢性血腫后遺癥改變。
肌電圖(2017-03-27)：肛門括約肌肌電圖神經源性損害；針肌肌電圖未見神經源性或肌源性損害；右上肢軀體感覺誘發(fā)電位正常，右下肢T12以上中樞性損害。
遺傳性共濟失調基因檢測(2017-04-17)示：SPTBN2基因存在兩處雜合突變：該基因均指向脊髓小腦性共濟失調(SCA)5，SCA14型(但均與臨床癥狀不符合)。
圖1:患者頭顱MRI結果(2017年3月20日)
注：A：T1加權成像見腦橋、小腦萎縮(箭頭所示)；B：T2加權成像顯示可疑腦橋“十字征”(箭頭所示)；C~D：FLAIR及T2加權成像可見幕上深部白質內散在異常信號(箭頭所示)。MRI：磁共振成像；FLAIR：液體衰減反轉恢復序列
入院診斷：
1. 多系統(tǒng)萎縮
2. 腦小血管病
3. 腦出血后遺癥
4. 高血壓病3級極高危
5. 睡眠障礙伴抑郁
診治經過：第一次入院后給予神經內科系統(tǒng)查體及評估，完善相關化驗及輔助檢查同時給予銀杏葉提取物注射液70mg，每天一次靜脈輸注，改善循環(huán)；奧拉西坦注射液4g每天一次靜脈輸注，營養(yǎng)神經；氨氯地平5mg，每天一次口服及氯沙坦鉀氫氯噻嗪片，25mg，每天一次口服，調節(jié)血壓；艾地苯醌片30mg，每天三次口服及尼麥角林10mg，每天三次口服，改善認知；馬栗種子提取物片40mg，每天兩次口服，緩解下肢沉重感；氫溴酸西酞普蘭片30mg，每晚一次口服，改善情緒治療。
患者走路不穩(wěn)及言語不清癥狀未見緩解。患者新發(fā)肢體僵硬，右下肢肌肉抽搐不適，加用1/4片美多芭，每天三次口服(餐前1h)緩解癥狀，服用1周后癥狀未見緩解，后改用普拉克索口服，0.125mg，每天三次，患者肢體僵硬癥狀改善不明顯。
患者整個過程中提示對多巴胺能藥物反應差，且在住院期間癥狀無緩解。出院隨訪半年，患者癥狀未見緩解。
患者為中老年男性，發(fā)病年齡為56歲，病程1.5年，起病隱匿，進行性加重。以走路不穩(wěn)為首發(fā)癥狀，后逐漸出現(xiàn)言語不清、飲水嗆咳、夜尿失禁等癥狀，逐漸加重。神經系統(tǒng)查體可見步基寬，吟詩樣語言，雙側指鼻實驗及跟膝脛實驗不穩(wěn)準等小腦性共濟失調等體征；四肢肌張力增高等錐體外系癥狀；尿失禁等自主神經障礙體征。
頭顱MRI：腦橋、雙橋臂、小腦體積小，腦橋可疑十字征，雙側橋壁異常信號，多系統(tǒng)萎縮可能。肛門肌電圖示神經源性損害。綜上所述，排除遺傳性脊髓小腦共濟失調，根據(jù)2008年美國神經病學學會MSA診斷標準，該患者符合MSA的臨床診斷，為MSA-C型(很可能)。
患者行頭MRI還可見幕上深部白質內散在異常信號，存在腦白質病變，F(xiàn)azekas評分為3級，排除多發(fā)性硬化、視神經脊髓炎等疾病，根據(jù)2015年中國腦小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)診治共識，該患者符合腦小血管病診斷。
MSA是一種病因未明，累及基底節(jié)、腦橋、下橄欖核、小腦和自主神經多個系統(tǒng)的神經變性病。目前認為其發(fā)病機制主要包括以下兩方面：
一是原發(fā)性少突膠質細胞病變假說(即以α-突觸共核蛋白陽性包涵體為特征的少突膠質細胞)。
二是神經元本身α-突觸共核蛋白異常聚集，導致神經元變性死亡。可表現(xiàn)出進行性帕金森樣癥狀、小腦、錐體束癥狀及自主神經功能障礙等多種表現(xiàn)。該病多數(shù)預后不良且無特異性藥物。
CSVD是臨床常見的腦血管病之一，其起病隱匿，緩慢進展，也可急性發(fā)作，臨床表現(xiàn)較復雜，其病變血管為腦的小的穿支動脈和小動脈、毛細血管及小靜脈，血管供應腦區(qū)為皮層和皮層下區(qū)、腦深部白質、中央和深部腦核團(尾狀核、內囊、蒼白球、殼核和腦干中線)以及小腦等，臨床上可出現(xiàn)卒中、步態(tài)及平衡運動障礙、認知障礙、排尿障礙等癥狀。
其病因復雜多樣，大致可分為以下6種：
(1)小動脈硬化(與年齡及高血壓相關)；
(2)散發(fā)性或遺傳性腦淀粉樣血管病；
(3)其他遺傳性小血管病；
(4)炎性或免疫介導性小血管病；
(5)靜脈膠原化疾病；
(6)其他腦小血管病。
因CSVD臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷主要依靠影像學檢查，其影像學主要可表現(xiàn)為腦白質病變、腔隙性腦梗死、微出血及擴大的血管周間隙。
本患者起病隱匿，病情逐漸進展，先出現(xiàn)運動障礙、認知障礙等臨床表現(xiàn)，頭部影像學主要表現(xiàn)為腦白質病變，F(xiàn)azekas評分為3級，排除多發(fā)性硬化、視神經脊髓炎等疾病，腦小血管病診斷明確。
本患者主診斷為多系統(tǒng)萎縮合并腦小血管病，多系統(tǒng)萎縮本身就是一種神經科罕見的變性病，其合并腦小血管病更少見，目前尚未發(fā)現(xiàn)兩者在發(fā)病機制上有明顯相關性，但研究發(fā)現(xiàn)兩者臨床表現(xiàn)中存在重疊現(xiàn)象。
本例患者符合MSA-C，以走路不穩(wěn)為起病癥狀，后逐漸進展，現(xiàn)已無法行走，具有嚴重的行動障礙。研究表示，MSA患者從首發(fā)癥狀進展到運動障礙平均時間為2年(1~10年)，從發(fā)病到協(xié)助行走、輪椅、臥床不起和死亡的平均間隔分別為3年、5年、8年和9年。該患者發(fā)病1.5年，現(xiàn)已無法自行行走，運動障礙進展迅速，考慮不除外腦小血管病加速了MSA患者運動障礙進程的可能。
本例患者影像學主要以白質病變?yōu)橹鳎瑥V泛白質病變破壞了脊髓運動系統(tǒng)和皮層、基底節(jié)纖維聯(lián)系的完整性，導致出現(xiàn)步態(tài)和平衡異常，進而出現(xiàn)運動障礙。進展加重的運動障礙導致患者的日常生活能力下降，給家庭帶來巨大的負擔。通過隨訪發(fā)現(xiàn)該患者運動障礙持續(xù)進展加重。
腦小血管病為腦血管疾病，因顱內小血管病變，可導致相應腦供應區(qū)出現(xiàn)病變，而MSA為中樞神經系統(tǒng)變性病，其病變腦區(qū)與腦血管病受累腦區(qū)存在重疊，考慮MSA合并腦小血管病不一定是偶然現(xiàn)象，可能血管因素在MSA的發(fā)病機制中也起到相應的作用，因此在臨床工作中我們可以繼續(xù)觀察腦小血管病合并MSA的概率，以明確是否血管因素在MSA發(fā)病病程中具有一定的促進作用，從而盡早采取手段進行干預。
參考文獻（略）
