室性早搏的治療
北京大學人民醫院 郭繼鴻
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室早的治療原則是不予以針對性治療，更不能對無癥狀性室早進行長期抗心律失常藥物治療。針對明確病因室早的治療十分必要，對于頻發、復雜、伴有明顯癥狀的室早，中西藥治療都可選擇。
CAST試驗的啟示：治療須慎重
心肌梗死（心梗）患者室早抑制試驗（CAST）是近年來室早研究領域最重要的循證進展。急性心?；颊呤以绨l生率高達60%~100%，且室早能使患者死亡率增高。醫生希望通過抗心律失常藥物抑制室早或短陣室速，從而降低心?；颊咚劳雎剩@一良好愿望的合理性仍須驗證。
CAST試驗是美國心肺血液研究所進行的一項為期10年的前瞻性、多中心、隨機、雙盲、對照研究，所采用的抗心律失常藥物（英卡胺、氟卡胺和乙嗎噻嗪）均能長期有效控制心?；颊叩氖以纾?/span>70%以上）及短陣室速（90%以上）。但隨訪結果表明，治療組死亡率較未治療的對照組升高2.8~7.7倍，CAST試驗因此被迫提前終止。這一結果告誡我們，決定室早治療與否應慎重，不僅要考慮近期療效，還要關注治療對遠期預后的影響。對于室早的治療，應僅限于有明顯癥狀或明顯血流動力學改變的患者。
多數室早：無須治療
包括偶發室早及頻發室早（甚至已形成三聯律或二聯律）在內的多數室早均無需治療。功能性室早及病理性室早亦如此。青年人的病理性室早多見于病毒性或風濕性心肌炎患者，老年人的病理性室早多見于合并冠心病、高血壓或心力衰竭者。即使當病理性室早數量較多，甚至伴有癥狀時，也無需針對室早進行抗心律失常藥物治療，而應針對病因采取相應措施（如改善心功能、降壓、擴冠、改善心肌供血等）。
當患者癥狀已影響生活質量或血流動力學時，可予以藥物治療，但須考慮到抗心律失常藥的潛在危害。一旦患者病癥緩解，應立即減藥或停藥。β受體阻滯劑為首選藥物，該藥對心律失常能標本兼治（心律失常本身及病因），雖控制室早屬中等有效，但致心律失常作用很小，應用較安全。
心肌炎后室早：過度治療普遍存在
臨床上病毒性心肌炎多見，每次流感約有4%的患者發生病毒性心肌炎。雖然爆發型病毒性心肌炎病情嚴重且病程兇險，但僅見于極少數患者，絕大多數患者病情輕微，甚至毫無癥狀就已自愈。約90%的患者可出現各種心律失常，其中室早最常見。臨床上病毒性心肌炎分為四期。①急性期：病毒感染伴心臟癥狀，病程在6個月內。②恢復期：心臟癥狀逐漸改善，病程在1年內。③慢性期：病情反復遷延不愈，病程在1年以上。④后遺癥期：無心臟癥狀，僅有穩定的心律失常。
治療病毒性心肌炎患者的室早也須遵循上述原則，少數癥狀嚴重者可予以針對性藥物治療，癥狀消失后應繼續治療2~3個月，隨后進行動態心電圖檢查以決定下一步治療。當患者仍存在復雜性室早時，須繼續治療2~3個月。一般情況下，急性期6個月后不再進行抗心律失常藥物治療，因為過度治療有害無益，此時患者的室早與局部炎癥形成的瘢痕有關，而與遠期預后無關，既不影響正常生活和工作，也不會發生致命性心律失常。
目前，對病毒性心肌炎后室早的過度治療現象較普遍，表現在抗心律失常藥物治療時間過長（＞6個月），患兒甚至被要求免修體育課或休學，這不僅對治療無益，還會增加患兒的精神負擔，甚至造成心理障礙。
射頻消融：無奈的選擇
不少患者認為，過多的室早會影響心功能及全身健康，迫切希望通過射頻消融得以根治。射頻消融的確可根治室早（尤其是位于右室流出道的室早），但值得強調的是，室早的射頻消融治療目前仍屬Ⅱb類適應證，即盡可能不采用這種治療方法。此外，當患者考慮接受射頻消融治療時，也應選擇設備精良的醫院及經驗豐富的醫生，選擇性地接受治療。
可參考的射頻消融室早的指征包括：室早總數過多（>1萬個/天），伴發癥狀較重，已有或潛在有心功能不全現象，以及室早的自然變異率低。因此，當前大部分室早不易或不適合射頻消融治療，加之其手術費用高，有一定失敗率及復發率，故選擇時須格外慎重。
部分室早：須充分重視
在強調絕大多數室早屬于良性心律失常的同時，絕不意味著對所有室早都可坐視不管。不少證據已證實，心臟病患者預后與室早數量及復雜程度相關。臨床醫生應重視“復雜室早”，即伴有器質性心臟病的患者心電圖表現除室早外，還合并其他異常。此外，當室早患者存在以下情況時也應充分重視：①有眩暈、黑朦或先兆暈厥等臨床表現，②有器質性心臟?。ㄈ绻谛牟 ⒓毙孕墓！⑿募〔?、心臟瓣膜病、高血壓等），③已出現心臟結構與功能改變（如心臟擴大、左室射血分數＜0.40或心衰等），④有遺傳性心律失常病史或家族史，⑤心電圖存在多源、成對、成串的室早，以及在急性心梗或QT延長基礎上出現R on T室早。
總之，孤立的室早多無重要臨床意義，而醫生對合并器質性心臟病或有惡性室性心律失常病史的患者絕對不能掉以輕心。
