消化科醫生觀點：
個體化決策，重在預防
作者：蘇州大學附屬第一醫院 劉強
非靜脈曲張性上消化道出血（NVUGIB）主要由消化性潰瘍引起，在北美和歐洲NVUGIB的發生率為20～60/10萬，隨著人口老齡化以及阿司匹林和非類固醇類抗炎藥（NSAIDS）的使用，NVUGIB發生率有所提高。在美國，大約有5000萬人長期口服小劑量阿司匹林， PCI后接受DAPT的人數約為120萬/年，氯吡格雷和阿司匹林致消化道出血住院率分別為0.7%和1.1%，由此推測國內每年因DAPT致消化道出血而住院者約數千人。
既往研究顯示，即使小劑量阿司匹林也會增加消化道損傷風險，且消化道損傷程度隨劑量增加而顯著增加，與氯吡格雷聯用或合并Hp感染的危險性更高。阿司匹林所致消化道損傷的初期癥狀易被忽視，如本例患者長期口服阿司匹林也未訴有不適。
出現消化道損傷的常見癥狀有惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛、腹瀉、黑便等，嚴重癥狀可見消化道大出血、消化道狹窄甚至消化道穿孔。阿司匹林所致消化性潰瘍的特點如下：患者有阿司匹林用藥史，老年患者居多，癥狀多為無痛性，胃潰瘍較十二指腸潰瘍更為多見，易發生出血和穿孔。
一旦出現NVUGIB，必須進入搶救程序，進行風險評估、復蘇、內鏡前處理、內鏡診治等流程。《抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識》于2009年發表、2012年更新，亞太地區、歐洲及日本也分別于2011年、2015年和2016年發表了NVUGIB專家共識或臨床實踐指南，筆者結合這些共識和指南，重點闡述以下幾方面內容。
（1）消化道出血后是否停用抗血小板藥物，應根據消化道損傷及心血管病的危險度進行個體化評估。當出現活動性出血時，常需要停用抗血小板藥物直到出血情況穩定；當消化道出血威脅生命時，可能需要停用所有抗凝或抗血小板藥物，直至出血情況穩定才能恢復使用。但對于血栓事件高?；颊?，亞太地區和日本的指南均強烈建議不停用抗血小板藥物，一旦出血停止應盡快恢復抗凝藥物。
（2）良好的決策取決于準確的判斷。一旦發生出血，24小時內的內鏡干預能夠改善高?；颊叩念A后。只要患者血流動力學穩定、不伴有嚴重心肺疾病，都應該在發病24小時內進行內鏡檢查。推薦內鏡檢查前靜脈推注PPI。檢查中如果發現出血呈噴血樣或滲血樣（Forrest Ⅰa和Ⅰb），或有未出血的裸露血管（Forrest Ⅱb），則建議給予內鏡下止血治療；如果潰瘍面附著有血凝塊，對于條件和技術較好的醫院，建議移除血凝塊，觀察是否需要接受內鏡下止血。
常用的內鏡止血方法有藥物局部注射、熱凝止血和機械止血3種，一般不建議單純使用注射止血，機械止血（即各種止血夾止血）效果可靠，但某些部位的出血難以操作，可采用其他止血方法。可靠的內鏡止血可以讓患者盡快恢復抗凝及抗血小板藥物的使用，從而減少血栓事件發生。一旦內鏡止血失敗，只能求助于介入栓塞技術和外科手術。本例患者胃鏡檢查提示胃角潰瘍，潰瘍面不確定是裸露血管，因此未進行內鏡止血治療，后續的治療與隨訪證明決策正確。
（3）重在預防。消化道出血高危人群的特征包括≥65歲、有消化性潰瘍及消化道出血病史、合并Hp感染、接受DAPT、長期接受NSAIDS或糖皮質激素治療。這些高?；颊呤褂肗SAIDS和抗血小板藥物前應篩查并根除Hp，同時推薦聯合使用制酸劑，首選PPI，或者聯合使用米索前列醇。應注意監測長期接受DAPT的患者，注意其有無黑便，定期行糞便隱血試驗及血常規檢查。
