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【2016CIHFC】心力衰竭的康復治療
心力衰竭康復治療(CR)的意義:
   1.減少心血管病疾病帶來的身心方面的負面影響
   2.降低猝死和再梗死風險
   3.控制癥狀,減緩疾病進程
   4.提高心臟病患者的生存質量
CR包括:運動、教育、心理支持和二級預防等多方面。

心力衰竭康復治療的分類
藥物康復
中藥:芪藶強心膠囊、芪參益氣滴丸、心脈隆
西藥:新活素、萬爽力
運動康復
康復運動能顯著改善心衰患者的生活質量,減少住院率,降低病死率。運動康復適用于所有恢復期病情穩定的心力衰竭患者,但運動康復不能貿然進行,應在經過專業培訓、有一定運動康復經驗的康復醫師或心血管內科醫師的指導下審慎進行。首先應對患者病情的穩定性和康復運動的安全性進行評估,然后由專業醫師制訂運動處方(選擇運動方式、運動方法和運動量)。
心力衰竭患者的康復運動始終應在專科醫生的監控下進行。
物理康復
主要分為高頻透熱法、輻射熱療法、傳導熱療法三類。熱療是物理治療的一類,以各種熱源為介體,將熱傳遞到機體,以達到治療目的的療法。既可利用介質通過傳導、對流、輻射等傳遞方式將熱源的熱量傳給機體,又可利用電磁原理,使機體吸收電磁場的能量,使之變成熱能。一些光療(如紅外線治療)的生理作用也是熱作用。


紅外線屬于電磁波的范疇,是一種具有強熱作用的電磁波。輻射熱療法是利用紅外輻射進行治療,有止痛、消腫和改善局部血循環的作用。


遠紅外線有較強的滲透力和輻射力,具有顯著的溫控效應和共振效應,使毛細血管擴張,促進血液循環,強化各組織之間的新陳代謝,增加組織的再生能力,所以遠紅外線對于血液循環和微循環障礙引起的多種疾病均具有改善和防治作用。
藥物康復相關研究

心脈隆注射液

多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗結果顯示,在標準抗心衰治療基礎上加用心脈隆注射液(100mg/2mL),以5mg/kg劑量靜脈滴注,每日2次,連續用藥5天,可明顯改善慢性心衰患者(NYHAⅡ~Ⅲ級)的心功能分級,改善中醫癥狀,提高LVEF和6MWD,未見明顯不良反應

新活素

NAPA試驗——一項心臟外科手術圍手術期應用rhBNP(新活素)的研究結果顯示新活素對腎功能具有保護作用;可明顯增加尿量,降低住院天數;明顯降低患者死亡率和不良反應。

關于運動康復

相關研究

HF-ACTION研究共納入2331例左室射血分數(LVEF)<0.35的CHF患者,平均隨訪30個月。結果:康復運動降低全因死亡和住院風險的聯合終點達11%,降低心源性死亡和心力衰竭聯合終點達15%。


一項隨機臨床研究共729例CHF患者的薈萃顯示,康復運動降低死亡風險39%。

運動康復危險分層

運動康復風險評估
患者評估按以下3步進行:
第1步:按文獻2011年歐洲心力衰竭協會和心血管預防與康復學會共同制訂的《心力衰竭運動訓練共識》中確定的心衰患者運動試驗和運動訓練禁忌證的標準選擇適合進行康復運動的患者。該共識將以下10種情況列為運動試驗的禁忌證:
(1)急性冠狀動脈綜合征早期(2d內);
(2)致命性心律失常;
(3)急性心力衰竭(血液動力學不穩定)
(4)未控制的高血壓;
(5)高度房室傳導阻滯;
(6)急性心肌炎和心包炎;
(7)有癥狀的主動脈狹窄;
(8)嚴重的肥厚型梗阻性心肌??;
(9)急性全身性疾??;

(10)心內血栓。


第2步:按文獻美國AHA2001年制訂的標準對心衰患者進行危險分層,以判斷運動康復過程中是否需要對患者進行心電圖、血壓監測以及需要監測的次數,以便盡最大可能保證患者的安全。

第3步:在實施運動康復訓練前,應常規進行運動試驗。通過運動試驗客觀定量地評價患者的心臟儲備功能和運動耐力,準確地測量患者的心臟功能,這不僅是對患者進行評估的重要手段,測量結果也是下一步制定運動處方的主要依據。

心肺運動試驗(cardiopulmonary exercise test, CPET)


CPET綜合應用呼吸氣體監測技術、計算機技術和活動平板或踏車技術,實時檢測不同負荷條件下受試者機體氧耗量和二氧化碳排出量的動態變化。


CPET常用的指標及其意義如下:

(1)峰值攝氧量(peak oxygen uptake,peak V02或V02 max):V02max是指機體在極量運動時最大耗氧能力,受年齡、性別、體重、活動水平及運動類型的影響。可根據VO2max的變化幅度對心功能進行分級。


(2)無氧代謝閾值(anaerobic threshold,AT):運動負荷增加到一定量后,組織對氧的需求超過循環所能提供的供氧量,組織必須通過無氧代謝提供更多氧。AT是指機體從有氧代謝到無氧代謝的臨界點,其正常值一般大于40% VO2max。將AT和V02峰值結合在一起判斷CHF患者的運動耐力,是目前最科學、最準確的測定方法。


(3)最大心率(HRmax)和血壓:血壓一般隨運動量增加而增高,若隨運動量增加反而下降,往往預示嚴重心功能障礙。

(4)C02通氣當量(VE/VCO2):反映通氣效率,對CHF患者的預后有一定預測價值。

(5)VC02/V02:即呼吸交換率(RER)。若大于1表示存在乳酸酸中毒或高通氣狀態,大于1.15提示已達到最大運動量。開展CPET時,應制訂標準的操作流程和規范,嚴格掌握適應證、禁忌證和CPET運動終止的指證。

6分鐘步行試驗
6分鐘步行試驗是一項簡單易行、安全、方便的試驗,用以評定慢性心衰患者的運動耐力的方法。
要求患者在平直走廊里盡可能快的行走,測定6分鐘的步行距離,若6分鐘步行距離
<150m             為重度心功能不全;
150~425m      為中度心功能不全;
426~550m      為輕度心功能不全
> 550m           為心功能正常
本試驗除用以評價心臟的儲備功能外,常用以評價心衰治療的療效。

制訂運動處方
運動處方的內容主要包括運動種類、運動強度、運動時間和頻率等。

運動種類主要采用有氧運動(連續有氧運動或間歇有氧運動),走路、踏車、游泳、騎車、爬樓梯等都是常用的有氧運動項目。每次運動時間以30~60min為宜,體力衰弱者應適當延長熱身運動時間。運動頻率以每周3~5次為最佳。

阻力運動(啞鈴、杠鈴、彈力帶等)不僅簡單易行,而且可以改善肌肉收縮力以及神經-肌肉功能,增強運動康復的效果,是有氧運動的有效補充,所以,應該將有氧運動與阻力運動結合進行。


運動強度的確定主要依據運動試驗的結果
(1)按最大預測心率(HRmax)計算:使運動目標心率達到HRmax[HRmax=220-年齡(歲)]的65%~75%。 《慢性穩定性心力衰竭運動康復中國專家共識》建議運動開始階段將目標心率控制在HRmax的50%~60%。
(2)按儲備心率(HRR)計算:HRR=最大運動時心率-靜息時心率。運動時目標心率=靜息心率 (40%~70%的HRR)。
(3)按VO2max或VO2 AT計算:一般選擇50%~80%VO2max的運動強度,體力衰弱者可從50%VO2max開始,逐步遞增。

物理康復相關研究
近10年關于紅外熱療對心血管疾病的治療作用的文獻


有幾篇文章是關于紅外熱療治療心力衰竭的文章:Lima MV1[1]等發現熱療可以增加失代償心衰患者的心臟指數和降低外周阻力;


日本也有文章[2]總結了熱療對心衰的作用,Waon治療策略是給患者每日用遠紅外線干蒸60度15分鐘,然后臥床休息一個蓋上毯子30分鐘,連續2周。Miyata M1[3]等做了一項前瞻性多中心病例對照研究證實對慢性心力衰竭的臨床療效及治療的安全性,發現心超指標(LVDd,左房內徑,EF)在熱療組(Waon therapy)顯著提高,顯著降低BNP。


另一項關于艾美特治療的研究[4]進行了較長時間的隨訪,探討了艾美特治療對心衰患者預后的影響,隨訪5年,艾美特治療組因心力衰竭或心源性死亡(P<0.01)明顯改善。


對于心衰患者腿部采用遠紅外輻射加熱對急性血流動力學改善,血管內皮功能,與氧化應激的研究[5]發現熱療可以明顯改善血管舒張功能和充血性心力衰竭患者氧化應激。


熱療可以增加副交感神經活性和降低交感神經活性[6]。熱療還可以提高人的咬肌區域血流量和促進肌肉的有氧能量代謝[7]。

遠紅外熱療的可能機制參考


專家

介紹

吳宗貴,男,主任醫師,教授。2009年被評為軍隊三級教授,文職少將級,現任上海市中西醫結合心血管病研究所所長。擅長:高脂血癥、高血壓病、冠心病、心力衰竭和心律失常等的治療、冠心病的介入治療和心律失常的起搏器治療。共發表論文210余篇,以第一作者或通訊作者發表的SCI論文21篇,出版專著3部。



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