近日，美國(guó)德克薩斯州大學(xué)醫(yī)學(xué)部麻醉科教授Rakesh B等針對(duì)妊娠期高血壓危象作了綜述，文章發(fā)表在Clinical Obstetrics & Gynecology雜志上。
妊娠期高血壓是圍產(chǎn)期主要的發(fā)病及死亡原因。最近美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ACOG）妊娠期高血壓疾病專責(zé)小組修改了妊娠期高血壓疾病的診斷及處理，他們建議，要快速診斷，入院，密切監(jiān)測(cè)及治療，以降低產(chǎn)婦的死亡率及全身性并發(fā)癥。
拉貝洛爾、肼屈嗪及硝苯地平可用于一線治療，或是用于穩(wěn)定類似患者的病情。產(chǎn)科處理娩出胎兒是必要的治療手段，而這必須是建立在高血壓危險(xiǎn)病因?qū)W及孕齡大小的基礎(chǔ)上。
近日，美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ACOG）妊娠期高血壓疾病專責(zé)小組修改了妊娠期高血壓疾病的診斷及處理，并且，他們簡(jiǎn)化了妊娠期高血壓疾病的分類：子癇前期、慢性高血壓、慢性高血壓合并子癇前期及妊娠期高血壓。
1.1 定義
高血壓危象是指孕婦懷孕期間，或者子癇前期或子癇患者的產(chǎn)后，發(fā)生重度高血壓（收縮壓＞160 mmHg或者舒張壓＞110 mmHg）急性發(fā)作，持續(xù)時(shí)間超過(guò)15分鐘。子癇前期是動(dòng)態(tài)進(jìn)展的全身性疾病，是圍產(chǎn)期母嬰發(fā)病及死亡的主要原因。
過(guò)去對(duì)子癇前期的定義是伴有蛋白尿的新進(jìn)性高血壓。但蛋白尿多為晚期體征，易造成延誤診斷。新指南中不再要求蛋白尿作為診斷子癇前期的必要條件。
同時(shí)，該專責(zé)小組建議，當(dāng)患者為輕度高血壓，或者是收縮壓低于160或舒張壓不到110的子癇前期患者，無(wú)需實(shí)行降壓治療，因?yàn)榻祲褐委煂?duì)降低胎兒的風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)孕婦的保護(hù)性意義不大。
而對(duì)于重度妊娠期高血壓及重度子癇前期患者，其治療旨在降低發(fā)生充血性心衰、肺水腫及腦血管意外及死亡的風(fēng)險(xiǎn)。
1.2 并發(fā)癥
高血壓達(dá)到一定程度，可導(dǎo)致中風(fēng)、肺水腫及心肌梗死等并發(fā)癥。但對(duì)于血壓水平達(dá)到何種程度就會(huì)出現(xiàn)這些并發(fā)癥，這仍未得到確證。
妊娠期高血壓危象，其診斷及治療均不同于非妊娠期高血壓危象，因而兩者并發(fā)癥的發(fā)生率也不相同。對(duì)于妊娠期重度高血壓，需進(jìn)行密切觀察，并根據(jù)孕齡大小情況選擇合適的處理手段。
1.3 產(chǎn)婦評(píng)估
孕婦一旦出現(xiàn)高血壓危象，應(yīng)迅速判斷并全面評(píng)估全身系統(tǒng)情況，包括胸疼及心血管疾病癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等；全面的藥物服用史，包括過(guò)去藥物服用情況及目前服用何種藥物。
體格檢查集中在感覺神經(jīng)終末器官上。抽血檢查以評(píng)估病人的狀態(tài)及對(duì)子癇前期的輔助診斷，包括必要的血細(xì)胞分類計(jì)數(shù)、生化代謝方面及尿液檢查等。對(duì)于有胸痛、氣促者，需行胸片及心電圖檢查，以排除心肌損傷及肺水腫。
一旦出現(xiàn)感覺神經(jīng)終末器官損傷的癥狀，應(yīng)實(shí)行藥物治療并入院監(jiān)測(cè)。根據(jù)孕周及高血壓危象癥狀，孕婦可能需要轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室以進(jìn)一步治療。
發(fā)生高血壓危象期間，如果胎兒情況允許繼續(xù)妊娠，那么在孕婦情況逐漸穩(wěn)定過(guò)程中，連續(xù)的胎心監(jiān)測(cè)必不可少。
同時(shí)，頻繁監(jiān)測(cè)孕婦的脈搏及血壓情況。根據(jù)孕婦癥狀的嚴(yán)重情況，必要時(shí)可考慮動(dòng)脈導(dǎo)管血壓監(jiān)測(cè)。
所有的這些處理，其最初目標(biāo)是穩(wěn)定并改善孕婦的情況，根據(jù)先前的癥狀及孕周，評(píng)定產(chǎn)科處理方案。同時(shí)，必須避免反應(yīng)性或急性低血壓的發(fā)生，因?yàn)榈脱獕簩⒂绊懽訉m的血流及胎兒血供情況。
出現(xiàn)高血壓急癥期間，很大可能會(huì)發(fā)生繼續(xù)腎損傷。在子癇前期患者當(dāng)中，腎小球受損最先表現(xiàn)為蛋白尿，而這也加速了疾病的惡化。這些患者因腎小球功能不全，出現(xiàn)腎濾過(guò)率降低，進(jìn)而發(fā)生腎機(jī)能不全，從而加重了肺水腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
妊娠期高血壓危象可導(dǎo)致子宮動(dòng)脈血流的中斷，影響胎盤的發(fā)育及灌注，從而導(dǎo)致胎兒的發(fā)育受限、羊水過(guò)少等。這類患者也存在發(fā)生子癇的風(fēng)險(xiǎn)。并且，她們發(fā)生顱內(nèi)出血、中風(fēng)及皮質(zhì)下出血的機(jī)率更高。
妊娠期高血壓危象患者應(yīng)進(jìn)行全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，優(yōu)勢(shì)半腦的臨床檢驗(yàn)一旦出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，即時(shí)神經(jīng)影像檢查，如計(jì)算機(jī)斷層掃描必不可少，以觀察是否存在潛在的顱內(nèi)出血。懷疑可逆性后部腦病綜合征（PRES）時(shí)應(yīng)行MRI檢查。
綜述所述，高血壓危癥患者應(yīng)盡快穩(wěn)定孕婦情況，對(duì)于門診病人，一旦確診，應(yīng)立即入院治療，監(jiān)測(cè)胎兒情況。當(dāng)孕婦的血壓降低、情況穩(wěn)定后，應(yīng)根據(jù)孕周及高血壓急癥病因，考慮是否需要終止妊娠。
對(duì)于孕周超過(guò)34周，孕婦情況穩(wěn)定下，可考慮終止妊娠。而對(duì)于小于34周的孕婦，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)入母嬰重癥監(jiān)護(hù)單元治療。
1.4 治療方案
高血壓危象一旦確診，入院后應(yīng)立即靜脈滴注拉貝洛爾、肼屈嗪，口服硝苯地平。如果允許繼續(xù)妊娠，則必須監(jiān)測(cè)胎兒情況。密切監(jiān)測(cè)血壓（每5 min一次或者更為頻繁）直至孕婦情況穩(wěn)定。
對(duì)于情況嚴(yán)重、需要連續(xù)輸液用藥的患者，尤其是體形過(guò)胖，無(wú)法進(jìn)行臂式血壓檢查的患者，建立動(dòng)脈導(dǎo)管以連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓情況。
理論上來(lái)說(shuō)，硫酸鎂與鈣離子通道阻滯劑（如硝苯地平、尼卡地平）聯(lián)用可能導(dǎo)致呼吸停止，但仍未有足夠的證據(jù)證明這一點(diǎn)。
1.5 高血壓危象的藥物治療
高血壓危象患者的治療目標(biāo)是快速降壓，以降低發(fā)生充血性心衰、心肌缺血、腎損傷及缺血性或出血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前，到底血壓降至何種水平才算為安全范圍，這仍未有定論。
但對(duì)于妊娠人群，應(yīng)將血壓控制在160/110 mmHg以下。一線藥物包括有肼屈嗪、拉貝洛爾及口服硝苯地平。二線藥物包括尼卡地平、硝酸甘油及硝普鈉。
1.6 胎兒評(píng)估
對(duì)于出現(xiàn)妊娠期高血壓危象患者，孕周是決定治療及監(jiān)測(cè)策略的關(guān)鍵因素。如果胎兒有存活條件，那么在孕婦治療期間，必須連續(xù)監(jiān)測(cè)胎兒情況。
對(duì)于這類患者，一旦出現(xiàn)感覺神經(jīng)終末器官損傷，如肺水腫、腎衰竭、胎盤早剝、重度血小板減少、彌散性血管內(nèi)凝血等，無(wú)論孕周大小，應(yīng)立即終止妊娠。
如果沒有出現(xiàn)終末器官損傷，應(yīng)根據(jù)孕周大小來(lái)制定處理方案。孕周≥34周，應(yīng)在避免母胎情況惡化下，盡量維持至足月；對(duì)于＜34周，除非情況惡化，否則應(yīng)以期待療法維持至34周，或者以糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療。
慢性高血壓患者一旦出現(xiàn)高血壓危象，應(yīng)立即入院接受治療，避免神經(jīng)終末器官損傷情況發(fā)生。
入院后密切監(jiān)測(cè)母胎情況，監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)情況，行多普勒檢測(cè)以評(píng)估胎兒狀態(tài)等檢查是非常必要的。對(duì)于孕周小于34周的患者，應(yīng)以糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療。
這類患者如還合并子癇前期，則必須預(yù)防分娩時(shí)及產(chǎn)后驚厥抽搐的發(fā)生。產(chǎn)科處理應(yīng)根據(jù)孕周進(jìn)行，與高血壓危象合并子癇前期情況類似。
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