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什么是頸動脈斑塊？如何形成的？
《Lancet》子刊上的一項研究對全球 21 個國家和地區(qū)人群的頸動脈粥樣硬化患病率、患病人數(shù)和危險因素進(jìn)行了評估，顯示 2020 年全球有近 20 億人頸動脈粥樣硬化。我國 40 歲以上的人群中，頸動脈斑塊的檢出率超過 40%。
頸動脈粥樣硬化、頸動脈斑塊的破裂和脫落、頸動脈狹窄和閉塞均可導(dǎo)致缺血性腦血管事件的發(fā)生。通過各種手段早期發(fā)現(xiàn)并對頸動脈粥樣硬化斑塊進(jìn)行評估，可有效降低心腦血管疾病風(fēng)險。
頸動脈斑塊是一種動脈內(nèi)膜下局灶性病變結(jié)構(gòu)，定義為局部浸潤動脈管腔 0.5 mm 以上，或局灶性內(nèi)膜內(nèi)側(cè)增厚大于周圍區(qū)域的 50%，或頸動脈內(nèi)-中膜層（IMT）大于 1.5 mm[1]。
因頸動脈內(nèi)-中膜層（IMT）在頸動脈粥樣硬化的過程中最易被累及，臨床上常通過測量 IMT 厚度作為診斷頸動脈硬化的主要標(biāo)準(zhǔn)：IMT ＜ 1.0 mm 為正常；IMT 在 1.0～1.5 mm 為內(nèi)-中膜增厚；IMT ＞ 1.5 mm 為斑塊形成[2]。
表 1. 頸動脈內(nèi)-中膜層（IMT）的厚度及診斷標(biāo)準(zhǔn)
頸動脈斑塊的形成：
頸動脈斑塊通常是動脈粥樣硬化的特征性表現(xiàn)，動脈粥樣硬化的發(fā)生有多種學(xué)說，目前主流學(xué)說是「內(nèi)皮損傷-炎癥反應(yīng)」學(xué)說。
動脈硬化早期，在各類危險因素包括內(nèi)皮損傷、脂質(zhì)代謝異常、血流動力學(xué)改變的刺激下，大量低密度脂蛋白（LDL）被氧化為氧化低密度脂蛋白（oxLDL），單核細(xì)胞分化為巨噬細(xì)胞不斷攝取 oxLDL 并轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞。
大量泡沫細(xì)胞在動脈內(nèi)膜聚集形成脂紋，隨著病程進(jìn)展，脂紋逐漸增大形成斑塊，并在斑塊表面出現(xiàn)膠原纖維的沉積，同時平滑肌細(xì)胞分泌大量的細(xì)胞外基質(zhì)，從而形成厚薄不均的纖維帽。纖維帽下的泡沫細(xì)胞、膽固醇、細(xì)胞外脂質(zhì)等成分，構(gòu)成了頸動脈粥樣硬化斑塊脂質(zhì)核。
在動脈粥樣硬化晚期，大量巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞因子浸潤血管壁，分泌基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs），降解斑塊細(xì)胞外基質(zhì)中的膠原纖維，導(dǎo)致斑塊破裂、出血、血栓形成，導(dǎo)致心腦血管事件的發(fā)生。
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頸動脈斑塊的危險因素
頸動脈斑塊的危險因素分為可控制和不可控制兩類。后者主要指的是年齡、性別、種族、遺傳因素等；而傳統(tǒng)的可控制危險因素包括高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂、穩(wěn)定性心絞痛和慢性腎病。
還有一些危險因素包括剪應(yīng)力、頸動脈粥樣硬化斑塊形態(tài)學(xué)危險因素、頸動脈粥樣硬化斑塊和血液中的生化危險因素、感染危險因素（如肺炎衣原體）[4]。
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頸動脈斑塊的分類
頸動脈斑塊主要分為易損斑塊和穩(wěn)定斑塊。
2000 年，美國心臟病協(xié)會（AHA）更新斑塊分型為 I～VIII 型，其中富脂質(zhì)核（IV、V 型）和斑塊內(nèi)出血、纖維帽破裂和（或）突入管腔的鈣化結(jié)節(jié)（VI 型）的復(fù)雜斑塊為易損斑塊[5]。
易損斑塊，指所有形成血栓傾向較大及容易快速進(jìn)展的斑塊，其病理特點主要包括薄和（或）破裂的纖維帽、大脂質(zhì)壞死核、斑塊表面潰瘍及血栓形成、斑塊內(nèi)出血、炎癥細(xì)胞浸潤、 新生血管形成等；與此相反，穩(wěn)定的頸動脈斑塊的特征是厚的纖維帽，不含豐富的脂質(zhì)核。
表 2. 斑塊的分類
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頸動脈斑塊都需要治療嗎？
根據(jù)《中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識 2017》，并非所有頸動脈斑塊都需要治療，通常要考慮整體心血管風(fēng)險再決定是否應(yīng)用降脂等藥物治療，但均需要進(jìn)行生活方式的調(diào)整，盡量減少不良生活習(xí)慣，控制腦血管病危險因素，預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生。具體如下：
1）對于頸動脈斑塊患者，無缺血性腦卒中癥狀，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關(guān)危險因素。
2）對于頸動脈不穩(wěn)定斑塊或斑塊狹窄 50% 以上者，無缺血性腦卒中癥狀，無論血脂是否異常，建議使用他汀類藥物治療，使 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L以下。
3）對于頸動脈斑塊伴狹窄 50% 以下的患者，無缺血性腦卒中癥狀，血脂在正常范圍內(nèi)，可根據(jù)斑塊穩(wěn)定性和用藥風(fēng)險效益比個體化考慮是否選用他汀類藥物治療。
4）對于頸動脈斑塊患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議使用他汀類藥物治療，參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南 2014》。
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頸動脈斑塊如何治療？
治療方式主要包括調(diào)整生活方式、控制危險因素、適當(dāng)?shù)乃幬镏委熀脱\重建術(shù)[6]。
1）生活方式干預(yù)
有氧運動和抗阻運動相結(jié)合，每周至少 150 分鐘中等強度運動，或每周至少 75 分鐘高強度有氧運動，或等量兩種強度活動的組合；
健康飲食，結(jié)構(gòu)多樣化，限制游離糖攝入，包括含糖飲料；減少鹽分?jǐn)z入；保持健康體重；戒煙限酒；保持心理健康。
2）控制危險因素
若患者同時存在高血壓、糖尿病等易導(dǎo)致動脈斑塊形成的疾病，更應(yīng)該積極控制血壓、穩(wěn)定血糖，管控卒中危險因素。
· 一般高血壓患者血壓降至 140/90 mmHg 以下；能耐受者和部分高危患者可進(jìn)一步降至 130/80 mmHg 以下；80 歲以上患者，血壓應(yīng)控制在 150/80 mmHg 以下。
· 大多數(shù) 1 型或 2 型糖尿病患者的 HbA1c 目標(biāo)為 ＜ 7.0%；老年人和體弱者的血糖標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該適當(dāng)放寬。
· 對于動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）預(yù)防，主要包括主要包括缺血性心臟病和缺血性腦卒中，控制血脂水平非常重要，根據(jù)人群個體化為危險分層，目標(biāo)值不同。
3）藥物治療
他汀類藥物：
他汀是治療頸動脈斑塊的基石，主要用于專門減少膽固醇合成，同時可以有效降低炎性生物標(biāo)志物如 CRP 的水平，而不依賴于降低膽固醇水平。
他汀類藥物的抗炎作用可能部分是通過其降脂作用實現(xiàn)的，但有大量證據(jù)表明他汀類藥物對參與動脈粥樣硬化斑塊發(fā)展和破裂的細(xì)胞具有直接的抗炎作用。他汀類藥物可降低巨噬細(xì)胞的生長及其 MMP 活性，從而穩(wěn)定動脈粥樣硬化易損斑塊。
他汀類藥物是 3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶 A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，通過競爭性抑制內(nèi)源性膽固醇合成限速酶 HMG-CoA 還原酶，使細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成減少，減少斑塊內(nèi)的脂質(zhì)核、增厚纖維帽達(dá)到穩(wěn)定斑塊的作用。
臨床常用的降脂藥物主要還包括膽固醇吸收抑制劑及 PCSK9 抑制劑等。其中 PCSK9 抑制劑具有強大的降膽固醇作用，可降低 LDL-C 50%～70%，為近年來研究的熱點。
抗血小板藥物：
阿司匹林具有抗炎、抗氧化、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、抑制平滑肌及細(xì)胞生長、穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集作用。具體根據(jù)患者個體化情況按需應(yīng)用。
① 若患者存在明顯的頸動脈狹窄（狹窄 ≥ 50%），一般均應(yīng)服用阿司匹林（每日 75～150 mg）；
② 若患者只是存在一處或多處斑塊，但未導(dǎo)致管腔狹窄，或雖有狹窄但狹窄程度 < 50%，則需要結(jié)合患者所存在的其他心血管危險因素確定是否需要服用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防。
此類患者若具有以下 ≥ 3 種危險因素，則建議用阿司匹林（每日 75～150 mg）：
此外，高血壓合并慢性腎病者也是應(yīng)用阿司匹林的適應(yīng)證。
4）血運重建術(shù)
頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動脈球囊擴張和支架血管成形術(shù)（CSA）能降低癥狀性（狹窄 ＞ 50%）和非癥狀性（狹窄 ＞ 70%）頸動脈狹窄患者的卒中風(fēng)險。
>> 美國心臟協(xié)會（AHA）/美國卒中協(xié)會（ASA）在缺血性卒中和短暫腦缺血發(fā)作指南中指出：
對于臨床表現(xiàn)為一過性腦缺血、黑矇或腦梗死等其他腦缺血癥狀的患者，無創(chuàng)性成像證實頸動脈狹窄超過 70%，或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過 50%，且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率應(yīng)小于 6%，以及頸動脈狹窄程度大于 70% 的無癥狀患者，且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率應(yīng)小于 3% 均應(yīng)給予積極的血運重建治療。
對于選擇 CEA 還是 CAS 進(jìn)行頸動脈狹窄病變的治療，臨床醫(yī)生不僅應(yīng)該考慮到對于兩種治療手段自身操作的熟練程度，而且應(yīng)該依據(jù)兩種治療手段各自對應(yīng)的適應(yīng)證。
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頸動脈斑塊可以縮小或消失嗎？
隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步以及對疾病認(rèn)識的深入，人們發(fā)現(xiàn)通過生活方式的改變，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和生活方式，接受恰當(dāng)?shù)乃幬镏委煟糠诸i動脈斑塊是可以逆轉(zhuǎn)，縮小甚至消失的[7]。
通過比較高強度他汀和低強度他汀藥物治療后斑塊體積大小的變化，發(fā)現(xiàn)高強度他汀可以延緩動脈粥樣硬化進(jìn)展，甚至逆轉(zhuǎn)斑塊[8]。
FOURIER 和 ODYSSEY OUTCOMES 研究顯示，在使用大劑量他汀的基礎(chǔ)上，加用 PCSK9 抑制劑能進(jìn)一步降低 LDL-C 水平達(dá) 60% 左右，且能更明顯的減少動脈粥樣硬化斑塊總體積，進(jìn)一步減少主要心血管不良事件風(fēng)險。
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如何預(yù)防頸動脈斑塊？
頸動脈斑塊的形成是在諸多危險因素協(xié)同作用下導(dǎo)致的。
隨著年齡的增長，機體逐漸出現(xiàn)自我更新能力的降低及功能的紊亂，血管內(nèi)皮細(xì)胞的更新及修復(fù)能力降低，同時吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥等其他危險因素協(xié)同損傷血管內(nèi)皮功能，導(dǎo)致了動脈粥樣硬化斑塊的形成。
若要做到預(yù)防頸動脈斑塊，需避免形成頸動脈斑塊的危險因素，堅持健康的生活方式，合理膳食、戒煙限酒、適量運動、心理健康；控制血壓、血糖、血脂、同型半胱氨酸水平；定期體檢。
策劃｜時間膠囊
投稿｜zhangjing3@dxy.cn
