2023年6月24日，歐洲高血壓學會(ESH)在米蘭召開的ESH學術會議期間公布了2023年版的歐洲高血壓學會動脈高血壓指南。此次指南更新的內容達到前所未有的廣度與深度，旨在為臨床醫師和科研人員提供更完善的高血壓管理策略。那么，新版歐洲指南有哪些核心要點？與我國的指南相比，又有哪些不同？
現把我國2018高血壓指南和2023ESH指南的一些更新要點做了一個框架式的對比，為臨床工作提供可能有用的參考。（單擊圖片可放大）2018中國高血壓防治指南2023歐洲動脈高血壓管理指南
高血壓的定義
在未使用降壓藥物的情況下,非同日3次測量診室血壓,SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg。 定義無變化；新指南提出以下概念：1、診室血壓超過115/75mmHg后，與心血管事件或腎臟疾病發生發展存在關聯。2、高血壓分類中增加了單純舒張期高血壓，即收縮壓＜140mmHg,舒張壓≥90mmHg。3、引入預高血壓的概念：即SBP在130-139mmHg和/或DBP在80-89mmHg。
高血壓的診斷
1、診室血壓的高血壓診斷標準:在未使用降壓藥物的情況下,非同日3次測量診室血壓,SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg則提示為高血壓。SBP≥140mmHg和DBP＜90mmHg為單純收縮期高血壓。2、ABPM的高血壓診斷標準：平均SBP/DBP 24h≥130/80mmHg;白天≥135/85mmHg;夜間≥120/70mmHg。3、HBPM的高血壓診斷標準為≥135/85mmHg,與診室血壓的 140/90mmHg 相對應。診斷標準未變，新指南強調：1、高血壓的定義是基于診室血壓值,建議至少在另一次門診時重復測量血壓以確診高血壓,除非第一次診室血壓值顯著升高(3級高血壓)或CV風險高危或存在HMOD(高血壓介導的靶器官損害)。2、只要有可能就應該進行動態血壓監測(ABPM)和/或家庭血壓監測(HBPM)。
高血壓分期
無相關內容將高血壓分為1、2、3期：1期：無并發癥的高血壓，包括無高血壓介導的器官損害（HMOD）、無糖尿病、無心血管疾病和無慢性腎臟疾病（CKD）。2期：存在HMOD、糖尿病或CKD 3期。3期：存在心血管疾病或CKD 4/5期。
降壓治療時機
1、取決于心血管風險評估水平,在改善生活方式的基礎上,血壓仍超過140/90mmHg和(或)目標水平的患者應給予藥物治療。2、高危和很高危的患者,應及時啟動降壓藥物治療,并對并存的危險因素和合并的臨床疾病進行綜合治療。3、中危患者,可觀察數周,評估靶器官損害情況,改善生活方式,如血壓仍不達標,則應開始藥物治療。4、低危患者,則可對患者進行1~3個月的觀察,密切隨診,盡可能進行診室外血壓監測,評估靶器官損害情況,改善生活方式,如血壓仍不達標可開始降壓藥物治療。1、18-79歲患者診室血壓≥140/90mmHg。2、≥80歲患者診室收縮壓>160mmHg。3、有心血管疾病病史的成年患者收縮壓≥130mmHg,或舒張壓≥80mmHg。
降壓的目標值
a）老年高血壓治療主要目標是SBP達標,共病和衰弱癥患者應綜合評估后,個體化確定血壓起始治療水平和治療目標值。b）65~79歲的老年人,第一步應降至<150/90mmHg;如能耐受,目標血壓<140/90mmHg。c）≥80歲應降至<150/90mmHg;患者如SBP<130mmHg且耐受良好,可繼續治療而不必回調血壓水平。d）雙側頸動脈狹窄程度>75%時,中樞血流灌注壓下降,降壓過度可能增加腦缺血風險,降壓治療應以避免腦缺血癥狀為原則,宜適當放寬血壓目標值。e）衰弱的高齡老年人降壓注意監測血壓,降壓速度不宜過快,降壓水平不宜過低。a）18-64歲診室血壓<130/80mmHg。b）65-79歲診室血壓初始目標<140/80mmHg,如果耐受良好,可以考慮降至130/80mmHg以下。c）65-79歲單純收縮期高血壓患者初始收縮壓目標140-150mmHg,如果耐受良好,可以考慮降至130-139mmHg。d）≥80歲診室收縮壓降至140-150mmHg,舒張壓<80mmHg,如果耐受良好,可以考慮收縮壓降至130-139mmHg。e）診室血壓不要低于120/70mmHg。
降壓藥物治療推薦
鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑ARB、利尿劑和β受體阻滯劑五類,以及由上述藥物組成的固定配比復方制劑。α受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時亦可應用。
a）對于大多數患者,應從兩種藥物的單片復方制劑開始治療,以提高血壓控制的速度、效率和可預測性。b）雖然可以使用多樣的兩種藥物組合，但優選的兩種藥物組合應該是腎素血管緊張系統(RAS)阻滯劑與CCB(鈣離子通道阻滯劑)或噻嗪類/噻嗪樣利尿劑。c）β受體阻滯劑可以在任何時候按照指南指導下的管理和治療(GDMT)或在幾種其他條件下與其他幾類藥物聯合使用。d）建議血壓正常高值的很高危患者以及(出于謹慎性原因)年老體弱的患者進行起始單藥治療;對于收縮期輕度升高(<150mmHg)的1級高血壓低危患者也可考慮起始單藥治療。e)對一些新型的降壓藥物的應用進行了介紹。這些藥物包括血管緊張素受體神經調節劑、血管緊張素受體-內切肽酶抑制劑、β3受體激動劑等,提供了這些新型降壓藥物的研究進展和應用情況,并給出了相應的治療建議。
藥物治療流程圖
腎動脈消融去神經術（RDN）的應用及其定位
鑒于目前有關RDN 治療難治性高血壓的療效和安全性方面的證據仍不充足,因此該方法仍處于臨床研究階段。新指南對：腎動脈消融去神經術治療進行了推薦。
高血壓與認知功能
無相關內容多項觀察性研究和國際注冊數據表明,ARB、DHP-CCB和噻嗪類/噻嗪樣利尿劑可能比ACEIs、非DHP-CCB和BB在減緩認知能力下降進展和癡呆發病率方面效果更好。
心力衰竭患者的降壓治療
1、高血壓合并慢性射血分數降低的心力衰竭(HFrEF)首選ACEI(不能耐受者可使用ARB)、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑。如仍未能控制高血壓,推薦氨氯地平、非洛地平。2、高血壓合并HFpEF：ACEI(不能耐受者可使用ARB)、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑并不能降低此類患者的死亡率和改善預后,但用于降壓治療仍值得推薦,如仍未能控制高血壓,推薦應用氨氯地平、非洛地平。3、不推薦應用α受體阻滯劑、中樞降壓藥(如莫索尼定)。1、HFrEF患者的降壓治療
2、HFpEF患者的降壓治療
3、增加了ARNI、SGLT2在高血壓合并心衰治療推薦。
4、β受體阻滯劑在HFpEF患者治療中不再推薦。
房顫患者的降壓治療
1、推薦使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAS)抑制藥物(尤其 ARB)以減少房顫的發生。2、凡是具有血栓栓塞危險因素的高血壓合并房顫患者,應按照現行指南進行抗凝治療。增加低劑量地高辛在房顫中治療推薦。
慢性腎臟疾病患者的治療
1、慢性腎臟病(CKD)患者的降壓目標：無白蛋白尿者為<140/90mmHg,有白蛋白尿者為<130/80mmHg。
2、建議18~60歲的CKD合并高血壓患者在≥140/90mmHg時啟動藥物降壓治療。3、CKD合并高血壓患者的初始降壓治療應包括一種ACEI或ARB,單獨或聯合其他降壓藥,但不建議ACEI 和 ARB 兩藥聯合應用增加SGLT2、非甾體MR及鉀結合劑在該類患者中的推薦。
糖尿病患者的降壓治療
1、降壓目標為<130/80mmHg。
2、首先考慮使用 ACEI 或 ARB;如需聯合用藥,應以ACEI 或 ARB 為基礎。1、患有糖尿病的高血壓患者應立即開始抗高血壓藥物治療。2、增加SGLT2、非甾體MR在該類患者中的推薦
高血壓伴腦卒中
1、病情穩定者,血壓≥140/90 mmHg 時應啟動降壓,目標為<140/90mmHg。
2、急性缺血性卒中并準備溶栓者的血壓應<180/110mmHg。3、急性腦出血：SBP>220mmHg時,應積極使用靜脈降壓。SBP>180mmHg時,可使用靜脈降壓,目標160/90mmHg。 1、對于出血性卒中,在癥狀出現6小時內的患者,建議血壓控制為＜140/90mmHg,以避免血腫擴張。2、對于癥狀發作6小時后的出血性腦卒中患者,當SBP≥220mmHg,可降壓治療至<180mmHg。如果SBP<220mmHg緩慢和適度的降低血壓優于快速將血壓降至<140/90mmHg。3、在急性缺血性卒中患者中,符合靜脈溶栓(IVT)或機械取栓(MT)條件，應降低血壓,并在至少前24個血壓維持在<180/105 mmHg。4、對于不符合IVT或MT條件且血壓≥220/120mmHg的患者,可根據臨床判斷考慮藥物治療,在卒中發病后的前24小時內將血壓降低15%。
5、對于急性缺血性腦卒中患者,不建議常規降壓治療。
妊娠高血壓的處理
1、推薦血壓≥150/100mmHg時啟動治療, 目標為<150/100mmHg。2、如無蛋白尿及其他靶器官損傷存在,也可考慮≥160/110mmHg 時啟動。
1、對于妊娠期患有高血壓疾病的婦女,當SBP≥140mmHg和/或DBP≥90 mmHg時,建議開始或加強藥物治療。2、對于既往有高血壓(有或沒有疊加子癇前期)的女性,血壓應降低至140/90mmHg以下的目標。3、對于患有妊娠期高血壓(有或沒有子癇前期)的婦女,血壓應降低至140/90mmHg以下的目標。
4、對于妊娠期患有高血壓疾病的婦女,應避免過明顯的降低血壓,避免DBP<80mmHg。5、拉貝洛爾和甲基多巴是治療妊娠期高血壓疾病的首選降血壓藥物,除非有禁忌癥。硝苯地平緩釋片被推薦作為妊娠期間的替代降壓藥。
高血壓和其他疾病的關聯的研究進展
無相關內容新指南增加了高血壓與以下疾病的關聯研究進展介紹：肥胖阻塞性睡眠呼吸暫停哮喘阻塞性肺疾病痛風免疫介導的炎癥性疾病青光眼腫瘤冠狀病毒疾病
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