本文刊于：中華心血管病雜志, 2018,46(11) : 833-836
作者：高潤霖
單位：中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院
穩定性冠心病（stable coronary artery disease，SCAD）是冠心病最常見的臨床表現，我國尚無準確的大規模人群的流行病學數據。據美國心血管病學會（ACC）2016年統計，SCAD發病率約為心肌梗死的2倍，預計2030年將達到成人的18%[1]，但對SCAD的診斷和處理與急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）相比仍有不少差距。不少病例未能正確診斷，既存在漏診，又存在過度診斷；藥物治療不充分，二級預防措施應用不足；血運重建策略不夠規范。我國自2007年發表'慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南'[2]以來，已11年未更新，因此亟待有一部新指南指導臨床實踐。在這樣情況下，由中華醫學會心血管病學分會介入心臟病學組、動脈粥樣硬化與冠心病學組、中國醫師協會心血管內科醫師分會血栓防治專業委員會及中華心血管病雜志編輯委員會組織專家撰寫的'中國穩定性冠心病診斷與治療指南'（以下簡稱新指南）在中華心血管病雜志上發表[3]。相信該指南將對規范SCAD的診斷和治療起到積極作用。新指南有以下亮點，值得讀者關注。
新指南中SCAD包括慢性穩定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病和ACS后穩定的病程階段[3]。慢性穩定性勞力型心絞痛是在冠狀動脈狹窄基礎上由于心肌負荷增加引起的心肌急劇、暫時的缺血、缺氧臨床綜合征。缺血性心肌病則由于長期心肌缺血導致心肌局限性或彌漫化纖維化，從而產生心臟收縮和/或舒張功能受損，引起心臟擴大或僵硬、慢性心力衰竭或心律失常等一系列臨床表現。ACS經治療或自發穩定以后常表現為勞力型心絞痛或無明顯癥狀。
將上述臨床綜合征歸為SCAD是因為他們有共同的發病機制和病理生理基礎，均有穩定的心外膜冠狀動脈粥樣硬化造成的固定狹窄，臨床上癥狀穩定或無癥狀。但這種穩定或無癥狀狀態可能被ACS所打斷，在缺血治療上也有共同之處。新指南未包括血管痙攣性心絞痛，因為血管痙攣性心絞痛包括比較廣的臨床譜，可從無顯著固定狹窄的變異型心絞痛到斑塊破裂或糜爛引起的不穩定性心絞痛。新指南也未包括微血管心絞痛，因為雖然癥狀及治療方面有許多共同之處，但其不需要血運重建，另外，國內已有冠狀動脈微血管性疾病專家共識[4]發表，可供參考。
新指南在國內首次推薦PTP用于疑似SCAD的診斷流程和決策過程。所謂PTP就是醫生對某一患者在檢查前估計其患病的概率，然后再結合檢查結果得出個體患者檢查后的患病概率。PTP受疾病人群發病率和臨床特征（包括個體的心血管危險因素）的影響[5]。對SCAD患者PTP的重要決定因素是年齡、性別和癥狀性質（如典型心絞痛）。新指南對左心室射血分數（left ventricular ejection fraction, LVEF）≥50%的患者推薦根據這3個簡單參數得出PTP，評估SCAD的可能性。
PTP<15%者基本上可排除SCAD，15%≤PTP≤65%（中低概率）者建議先行負荷心電圖，若有條件可優先選擇負荷影像學檢查（如核素心肌負荷試驗、超聲負荷試驗）。65%<ptp≤85%（中高概率）者建議行負荷影像學檢查以確診scad。ptp>85%（高概率）者，可確診SCAD，應啟動藥物治療，癥狀明顯者直接冠狀動脈造影決定是否血運重建治療。</ptp≤85%（中高概率）者建議行負荷影像學檢查以確診scad。ptp>
對LVEF<50%有典型胸痛者，推薦直接行冠狀動脈造影檢查，必要時血運重建治療。根據年齡、性別、典型心絞痛3個簡單參數估算PTP，然后選擇不同的診斷方法，簡單易行，對合理規劃SCAD診斷路徑有重要意義。
新指南推薦對有心絞痛癥狀及中低PTP（15%~65%）的疑似SCAD患者，暫不服用抗缺血藥物，首先行運動負荷心電圖試驗以協助診斷，除非患者不具備完成運動試驗的能力，或心電圖改變難以評估者（如左束支傳導阻滯、預激綜合征或心臟起搏器植入術者）。對65%<ptp≤85%或lvef<50%無典型癥狀患者推薦首先負荷影像學檢查以協助診斷，對靜息心電圖有st段改變或可能影響負荷心電圖波形解讀的患者推薦負荷影像學檢查。另外，既往進行過血運重建[經皮冠狀動脈介入治療（pci）或冠狀動脈旁路移植術（cabg）]有缺血癥狀患者，應考慮負荷影像學檢查。< span=''></ptp≤85%或lvef<50%無典型癥狀患者推薦首先負荷影像學檢查以協助診斷，對靜息心電圖有st段改變或可能影響負荷心電圖波形解讀的患者推薦負荷影像學檢查。另外，既往進行過血運重建[經皮冠狀動脈介入治療（pci）或冠狀動脈旁路移植術（cabg）]有缺血癥狀患者，應考慮負荷影像學檢查。<>
負荷試驗包括運動負荷試驗和藥物負荷試驗，只要條件允許建議行運動負荷試驗。
運動負荷試驗對診斷SCAD有重要價值，但國內不少醫生對此項檢查心存顧慮，主要擔心運動誘發嚴重心律失常、急性心肌缺血和心肌梗死。有報道運動負荷試驗誘發心肌梗死和死亡的發生率為1/2 500[6]，但只要嚴格選擇適應證和禁忌證，運動中由心內科醫生和熟練技術人員嚴密監護，備好除顫器和急救藥品，運動負荷試驗總體是安全的。運動試驗的絕對禁忌證包括急性心肌梗死早期、未經治療使病情穩定的ACS、未控制的嚴重心律失常、未控制的心力衰竭、急性肺動脈栓塞或肺梗死、急性主動脈夾層；相對禁忌證包括已知左主干嚴重狹窄、重度主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病、嚴重高血壓，電解質紊亂和高度房室傳導阻滯等[7]。
冠狀動脈CTA有較高陰性預測價值，若冠狀動脈CTA未見狹窄病變，一般可不進行有創檢查。新指南推薦對PTP中低度（15%~65%）預期成像質量好的疑診SCAD患者，尤其有運動負荷禁忌或結果不確定的患者行冠狀動脈CTA，對排除SCAD的價值較大。CTA診斷的特異度較低，隨著PTP增加，尤其年齡增加，冠狀動脈鈣化可能越來越明顯，會影響對冠狀動脈管腔狹窄的判斷，可能高估狹窄程度。CTA不推薦作為無癥狀、無臨床征象疑似冠心病患者的篩查。目前臨床上似乎有過度應用CTA的趨勢，希望新指南的發表起到一定的規范作用。
新指南較明確提出對診斷為SCAD的患者應進行危險分層以指導治療。進行危險分層的方法包括臨床情況、左心室功能、負荷試驗的反應以及CTA等，對于部分選擇性的患者依據冠狀動脈造影。
本指南強調對SCAD患者應長期動態評估。所謂'穩定性冠心病'病情雖可能長期穩定，但也可能發生變化，如發生ACS、心力衰竭甚至猝死，治療策略也要隨之變化。因此無論SCAD危險程度如何都要定期隨訪和評估，予以相應處理，早期發現病情變化，早期干預，可改善患者預后。
SCAD的藥物治療包括改善預后藥物（如抗血小板藥物、調脂藥、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、β受體阻滯劑等）及緩解癥狀、改善缺血藥物（如硝酸酯、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、尼可地爾、曲美他嗪和伊伐布雷定等）。兩類藥物的合理搭配、達到優化的藥物治療是SCAD治療的基礎。在各種藥物治療中，新指南對抗血小板治療做了較多更新，反映了最新的循證醫學研究成果，包括我國自己的證據。如置入藥物洗脫支架后可接受雙聯抗血小板治療（DAPT）6個月（阿司匹林+氯吡格雷）；能耐受DAPT且無出血并發癥、其出血風險低而血栓風險高者，可考慮DAPT（阿司匹林+氯吡格雷）>6個月而≤30個月；擇期PCI特定高風險的SCAD患者（如有支架血栓史或左主干支架置入）可考慮應用替格瑞洛聯合阿司匹林；根據PEGASUS研究，既往1~3年有心肌梗死病史且合并至少1項以上缺血高危因素（>65歲、糖尿病、再梗死、多支病變、腎功能不全）的患者可考慮采用替格瑞洛（60 mg，2次/d）聯合阿司匹林治療，最長可至36個月[8]。
PCI用于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）可減少死亡，改善預后；然而PCI對SCAD的價值一直存在爭議。對SCAD是否考慮血運重建以及采用何種血運重建方法（CABG或PCI），必須建立在理性分析的基礎上。
1．對SCAD血運重建的應用范圍：
應該用于經優化藥物治療后仍有缺血表現和存在大范圍缺血（缺血面積>10%）的患者[9]；左主干和/或前降支近端病變和多支病變患者；左心功能減退（LVEF< 40%）以及僅存單支冠狀動脈通暢的血管伴嚴重狹窄者。
2．合理選擇血運重建方法：
對有血運重建適應證的SCAD患者，要根據冠狀動脈造影顯示的冠狀動脈病變狹窄程度和范圍以及心功能狀況等選擇適宜的血運重建方法。累及左前降支的單支以及累及或不累及左前降支的雙支病變是PCI的Ⅰ類推薦適應證，而對左主干和三支病變則可根據SYNTAX評分和SYNTAXⅡ評分選擇CABG或PCI，復雜病變血運重建策略的制定應由心臟團隊研究決定，在醫學原則允許的情況下也要考慮患者意愿。
3．血流儲備分數（FFR）測定指導的PCI：
FAME和FAME-2研究奠定了FFR指導（生理學引導）的PCI基礎。FAME-2研究5年隨訪結果表明，FFR指導的PCI治療組5年主要心血管不良事件明顯低于藥物治療組，尤其心肌梗死和血運重建事件發生率顯著降低[10]。對SCAD術前未獲得缺血證據的患者，術中靶血管FFR≤0.80可確定為有血流動力學意義的冠狀動脈病變，2014年歐洲心臟病學會（ESC）/歐洲心胸外科協會（EACTS）心肌血運重建指南作為Ⅰ類推薦，A級證據[11]。FFR指導的PCI對多支病變患者選擇干預的病變（僅處理FFR≤0.80的病變），ESC指南作為Ⅱa類推薦,B級證據[11]。2018年ESC/EACTS心肌血運重建指南對術前無缺血證據的SCAD患者存在的中等狹窄程度病變，再次肯定了FFR評估該病變的血流動力學意義（FFR≤0.80為有意義），為Ⅰ類推薦，A級證據。關于FFR指導PCI對多支病變患者的干預策略，2018年ESC/EACTS心肌血運重建指南與2014年指南相同，同為Ⅱa類推薦，B級證據[12]。過去多年來研究未能顯示對穩定性心絞痛患者血運重建可減少死亡和心肌梗死發生。最近大樣本薈萃分析表明，生理學引導的介入治療與藥物治療相比，能夠降低患者心絞痛事件發生率，提高患者生存質量，減少急性血運重建，降低自發心肌梗死事件發生率。隨著隨訪時間的延長，介入治療的獲益越顯著；生理學診斷的狹窄病變缺血越明顯，介入治療的獲益越大。在臨床實踐中對冠狀動脈造影顯示臨界狹窄而未獲得無創檢查缺血證據者，均建議行FFR檢查，僅處理FFR≤0.80的缺血病變。
當前我國廣大心血管病醫師對FFR的認識逐步提高，但由于種種原因（如設備、檢查經費、增加手術時間、腺苷藥物的不良反應等），目前應用仍不普遍。2017年美國經導管心血管治療學術會議（TCT）報道的FAME-2研究3年經濟-效用分析結果顯示，隨著時間延長，FFR指導的PCI治療組在提高患者生存質量的同時，也降低了長期費用。
對SCAD患者控制血壓、血脂（特別是低密度脂蛋白膽固醇）、血糖、體重，戒煙、限酒至關重要，新指南均做了具體推薦。二級預防和危險因素管理貴在達標和堅持，在患者隨診時醫生應予以特殊關注。康復治療對改善患者生活質量和預后有重要意義，近年來已逐漸引起重視。SCAD患者尤其新診斷者和血運重建治療后經常合并不同程度的焦慮和/或抑郁，應注意發現并給予心理疏導或必要的治療。堅持適度的有氧運動是體力康復的核心，應在醫生指導下根據缺血程度確定運動強度和方式。對缺血較重以及血運重建治療后的系統康復應在有經驗的醫生指導下或在康復中心進行。
新指南集中了眾多專家的智慧，雖然我國自己的證據仍較少，但盡可能多地引用了出自我國學者的研究。希望廣大同道學習、應用新指南，使之為提高我國SCAD的診治水平發揮應有的作用。
參考文獻（略）
