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作者：武漢市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科主治醫(yī)師 徐乃佳

來源：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

皮膚合成或食物來源的維生素D，先在肝臟被25-羥化酶羥化為25(OH)D，然后在腎臟和外周組織被1-羥化酶進(jìn)一步羥化成1，25(OH)₂D，即活性維生素D，其與維生素D受體結(jié)合后發(fā)揮生理功能。保持適當(dāng)?shù)木S生素D水平，對骨骼健康、保持肌力、改善身體穩(wěn)定性、降低骨折風(fēng)險是有益的。因此，在骨質(zhì)疏松治療領(lǐng)域，維生素D一直與鈣劑一起作為基礎(chǔ)預(yù)防和治療藥物。在使用維生素D時，這三個須知您了解嗎？

須知一：使用前了解維生素D水平

25(OH)D與血清中的維生素D結(jié)合蛋白結(jié)合，這是維生素D在體內(nèi)循環(huán)中最豐富、最穩(wěn)定的存在形式，因此被用來評價人體的維生素D水平。我國《維生素D與成年人骨骼健康應(yīng)用指南（2014版）》指出，血清25(OH)D＜30 nmol/L（2.5 nmol/L=1 ng/mL），為維生素D缺乏；②血清25(OH)D為30～49.9 nmol/L，為維生素D不足；③血清25(OH)D≥50 nmol/L，為維生素D足夠。需要開始用抗骨質(zhì)疏松藥物治療（如雙磷酸鹽、降鈣素等）的患者，最好在用藥之前將血25(OH)D調(diào)整到75 nmol/L。

須知二：選擇合適的維生素D制劑

維生素D對人體的有益作用，均與25(OH)D水平直接相關(guān)，其對骨骼以外的抗癌、調(diào)節(jié)免疫作用更需要充足的25(OH)D水平作為原料支持。目前市面上的維生素D制劑有普通維生素D（D₂和D₃）以及維生素D類似物［1-α-OH-D₃和1，25(OH)₂D₃］。維生素D在肝臟被25-羥化酶羥化為25(OH)D，因此，提高血清25(OH)D水平的最佳途徑是補(bǔ)充普通維生素D。維生素D₂或D₃經(jīng)過2次羥化方能成為具有活性的1，25(OH)₂D，因此適合肝腎具有正常的羥化功能的患者。另外，目前大部分研究認(rèn)為補(bǔ)充維生素D₂需要更大劑量才能與維生素D₃等效，故維生素D₃可優(yōu)先選用。

在維生素D 類似物中，1-α-OH-D₃只需在肝臟完成25-羥化便能轉(zhuǎn)換為活性維生素D，即1，25(OH)₂D，1，25(OH)₂D₃直接發(fā)揮作用，二者適用于腎臟功能不全、1-羥化功能受損的患者，而應(yīng)用1-α-OH-D₃的前提是肝功能正常。當(dāng)血清25(OH)D濃度下降時，機(jī)體仍可通過腎臟增加1-羥化酶的合成和活性來使1，25(OH)₂D保持正常甚至稍高水平，因此一般不容易發(fā)生1，25(OH)₂D缺乏。另外由于1，25(OH)₂D與受體的親和力極強(qiáng)，經(jīng)外源性過量補(bǔ)充后有發(fā)生高鈣血癥和高尿鈣的風(fēng)險。

在減少非椎體骨折和跌倒方面，現(xiàn)有的系統(tǒng)評價顯示，維生素D類似物比普通維生素D略有優(yōu)勢，但由于缺少頭對頭的隨機(jī)對照試驗，其有效性還有待進(jìn)一步證實。而1，25(OH)₂D₃增加高鈣血癥風(fēng)險顯著高于普通維生素D。因此，維生素D類似物可用于高齡、高跌倒風(fēng)險或伴有肝腎功能不全的患者，以快速改善癥狀和肌肉功能。長遠(yuǎn)來看，肝腎具有正常的羥化功能的話，還是需要補(bǔ)充普通維生素D，使25(OH)D達(dá)標(biāo)，以發(fā)揮其抗癌、調(diào)節(jié)免疫、改善代謝的功能。

須知三：劑量須合理，監(jiān)測有講究

我國2011版《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥防治指南》建議，在治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松時，維生素D每日補(bǔ)充劑量800～1200 U/d。補(bǔ)充方法可以采用口服制劑。由于維生素D為脂溶性，需要脂肪幫助吸收，推薦在飯后服用。在沒有口服制劑出售的地區(qū)，可以在患者肝腎功能正常的前提下選用維生素D₃針劑（300000U/支），每3個月肌注1次。最理想的是，將血25(OH)D調(diào)整到前面所說的75nmol/L，尤其是用抗骨質(zhì)疏松治療時。對于維生素D缺乏的患者可每周補(bǔ)充50000U維生素D₃，連續(xù)補(bǔ)充4～6周，然后開始進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。小劑量維生素D類似物也可運用，1，25(OH)₂D₃的常用劑量為0.25～0.50 μg/d，1-α-OH-D₃的劑量為0. 25～1. 00 μg/d。

使用維生素D的患者應(yīng)該監(jiān)測血鈣和尿鈣，及時調(diào)節(jié)劑量。由于 25( OH) D 的半衰期為15～20 d，所以對于應(yīng)該每3個月監(jiān)測1次，且在達(dá)到75 nmol/L以前應(yīng)保持監(jiān)測，達(dá)標(biāo)后的維持量可個體化用藥。

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