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整理 | 陳年老劉

來(lái)源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道

新增10條共識(shí)意見(jiàn)，6條關(guān)于肌纖維發(fā)育不良（FMD）診斷及治療，3條關(guān)于用藥指導(dǎo)，1條關(guān)于降壓靶值。修訂了關(guān)于降壓?jiǎn)?dòng)時(shí)機(jī)及合并冠心病降壓的靶值。刪除了關(guān)于老齡和衰弱患者的共識(shí)。

FMD是一種非炎癥性、非動(dòng)脈硬化性、節(jié)段性、多灶性動(dòng)脈血管病，其中腎動(dòng)脈受累最為常見(jiàn)。具有以下特點(diǎn)：

 1.指南中認(rèn)為：高血壓患者出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)之一，應(yīng)該進(jìn)行FMD所致腎動(dòng)脈狹窄的相關(guān)檢查（推薦級(jí)別D）：

2. 指南推薦以下檢查用于評(píng)估腎FMD（推薦等級(jí)D）：磁共振血管成像（MRA）和CT血管成像（CTA）；

3. 其他新增指導(dǎo)意見(jiàn)

4. 高血壓治療新概念：聯(lián)合使用1/4劑量降壓藥

研究顯示24 h收縮壓下降18.7/14.2 mmHg，診室血壓下降22.4/13.1 mmHg，四聯(lián)藥組與安慰劑組，高血壓達(dá)標(biāo)率100%VS.33%。

5. 修訂指導(dǎo)意見(jiàn)

6. 刪除的指導(dǎo)意見(jiàn)：（年齡與衰弱不應(yīng)成為影響治療策略的依據(jù)）

高齡虛弱高血壓患者具有諸多特殊性，因此其血壓管理策略既不同于一般中青年患者，也不同于體質(zhì)健康的高齡人群；制定降壓治療方案時(shí)，除了考慮到血壓水平外，還需對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能與衰弱程度評(píng)估。

對(duì)于1級(jí)高血壓（收縮壓140~159 mmHg）的高齡患者降壓治療能否獲益尚缺乏證據(jù)，因此建議將血壓≥160 mmHg作為啟動(dòng)降壓治療的界值。高齡虛弱老年患者的收縮壓控制目標(biāo)是＜150 mmHg，但不低于130 mmHg，血壓低于此值時(shí)應(yīng)考慮減小降壓藥物劑量乃至停藥。

降壓治療前應(yīng)認(rèn)真評(píng)估降壓治療所帶來(lái)的獲益風(fēng)險(xiǎn)比，治療過(guò)程中應(yīng)密切關(guān)注血壓過(guò)低和體位性低血壓以及由此所致的暈厥與跌倒相關(guān)性損傷和骨折風(fēng)險(xiǎn)，并且要重視家庭自測(cè)血壓與動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在高齡患者中的應(yīng)用價(jià)值。

推薦鈣通道阻滯劑、噻嗪樣利尿劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑應(yīng)作為高齡患者的優(yōu)選降壓藥物。對(duì)于正在接受降壓藥物治療且耐受性良好的患者，進(jìn)入高齡階段后仍可繼續(xù)原治療方案。

推薦1：難治性高血壓定義

盡管經(jīng)過(guò)治療（包括生活方式及飲食干預(yù)，當(dāng)前使用包括噻嗪類利尿劑在內(nèi)的三聯(lián)降壓藥物的最佳劑量治療至少4周）血壓仍未得到控制，即診室血壓≥140/90 mmHg（年齡＜80歲者）或收縮壓＞150mmHg（年齡大于80歲者）并通過(guò)診室外血壓測(cè)量（家庭血壓，HBPM）或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）得到確定。

推薦2：

2-A：除了噻嗪類利尿劑，三聯(lián)降壓藥物治療應(yīng)包括ARB或ACEI和CCB。若有不良反應(yīng)或特殊適應(yīng)證可選擇其他種類的降壓藥物；

2-B：難治性高血壓應(yīng)該使用噻嗪類利尿劑：氯噻酮12.5~50 mg/日，氫氯噻嗪≥25 mg/日，或吲達(dá)帕胺2.5或1.5 mg（緩釋片）/日；

2-C：慢性腎臟病4或5期（eGFR＜30 ml.min-1 1.73m-2）的患者，應(yīng)使用袢利尿劑代替噻嗪類利尿劑，例如呋塞米、托拉塞米或布美他尼，并選擇與患者腎功能相對(duì)應(yīng)的劑量。

推薦3：依從性評(píng)估

推薦使用問(wèn)卷、尿液藥物分析和/或數(shù)藥片的方式來(lái)評(píng)估患者的依從性。

推薦4：改善血壓控制的方法

患者信息、患者治療教育和HBPM可能有助于改善血壓控制。

推薦5：篩查可能影響治療抵抗的因素

應(yīng)篩查可能影響治療抵抗的因素（過(guò)多攝入鹽、酒精，抑郁癥，藥物相互作用）以及引起血壓升高的藥物和物質(zhì)。

推薦6：由高血壓專家篩查繼發(fā)性高血壓

如果確診了難治性高血壓，建議由高血壓專家來(lái)篩查是否存在繼發(fā)性高血壓和靶器官損傷，并確定未來(lái)的治療策略。

推薦7：繼發(fā)性高血壓和潛在誘因的檢查方法

應(yīng)根據(jù)患者臨床情況、可獲得的檢查技術(shù)以及高血壓專家的經(jīng)驗(yàn)來(lái)選擇篩查繼發(fā)性高血壓和潛在誘因的檢查方法。

推薦8：篩查靶器官損傷的方法

篩查靶器官損傷的檢查：（1）血肌酐，尿肌酐，微量白蛋白尿和/或蛋白尿；（2）靜息心電圖和超聲心動(dòng)圖。

推薦9：推薦給四聯(lián)降壓藥物治療

對(duì)于年齡＜80歲的患者，若無(wú)可治療的病因，推薦給予四聯(lián)降壓藥物治療，若無(wú)確定的禁忌癥應(yīng)包括一線的螺內(nèi)酯（12.5-25 mg/日）。應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀和肌酐水平。根據(jù)臨床情況，β受體阻滯劑也可以作為首選藥物。

推薦10：螺內(nèi)酯使用禁忌證或無(wú)反應(yīng)時(shí)的對(duì)策

若存在螺內(nèi)酯使用禁忌癥證或使用螺內(nèi)酯無(wú)反應(yīng)，或出現(xiàn)了不良反應(yīng)，建議給予β受體阻滯劑、α受體阻滯劑或中樞性降壓藥物。

1. β受體阻滯劑：交感神經(jīng)過(guò)度興奮是透析患者死亡和心血管事件強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子，因此β受體阻滯劑可作為透析患者心血管保護(hù)的有效治療方法。卡維地洛可降低擴(kuò)張型心肌病血液透析患者的死亡率。高血壓伴左室肥厚的血液透析患者服用阿替洛爾，3次/周可降低心血管事件發(fā)生率。

2. RAS阻滯劑：RAS阻滯劑是全球應(yīng)用最為廣泛的降壓藥。值得注意的是，透析患者ACEI和ARB不可互換，兩類藥物的腎臟清除率和透析清除率具有重要差異。鑒于一般人群使用RAS阻滯劑心血管可獲益，RAS阻滯劑常作為透析患者一線降壓治療藥。但水劑對(duì)照試驗(yàn)顯示，高血壓透析患者使用RAS阻滯劑的獲益與一般人群不同。

3. ACE抑制劑：左室肥厚血液透析患者服用福辛普利（20 mg/天，藥物滴定）并不能降低心血管事件和死亡率。血管緊張素-II受體阻滯劑（ARBs）：洛沙坦/纈沙坦/坎地沙坦可降低血液透析患者心血管事件發(fā)生率和死亡率。奧美沙坦(10-40 mg/天)并不能降低血液透析高血壓患者心血管事件發(fā)生率或死亡率。

4. 鈣通道阻滯劑（CCB）：二氫吡啶CCBs是可有效降低血壓，常用于透析患者高血壓的治療。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，氨氯地平（5-10 mg/天）可降低血液透析高血壓患者心血管事件發(fā)生率。

5. 鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）：螺內(nèi)酯(25 mg/天)可降低血液透析和腹膜透析患者心血管事件發(fā)生率和死亡率。依普利酮(25-50 mg/天)可顯著增加高鉀血癥發(fā)生率。