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整理 | KK
來源 | 醫學界心血管頻道
9月22日，第四屆世界高血壓大會、2017年中國高血壓年會暨第19屆國際高血壓及相關疾病學術研討會在上海世貿展館盛大開幕。在下午“指南修訂熱點”的專題論壇上，江蘇省人民醫院黃峻教授提前劇透即將發布的《2017年中國高血壓防治指南》，帶來了《特殊人群高血壓管理》的精彩報告，以下是小編整理的重要內容，分享給大家。
黃峻教授現場報告
老年高血壓
■ 老年高血壓藥物降壓治療獲益的證據
薈萃分析顯示，老年明顯高血壓經降壓治療可顯著降低腦卒中、冠心病和全因死亡的風險。HYEVT研究結果顯示（＞80歲）的老年高血壓患者降壓治療顯著減少卒中、全因死亡、心力衰竭和心血管事件分別為30%、21%、64%和34%。我國也有多項臨床試驗表明，老年人甚至是高齡老人的降壓治療可顯著獲益。
■ 藥物治療的起始血壓水平
當65-79歲老年人血壓≥150/90mmHg；癥狀明顯或合并糖尿病、冠心病、心衰和腎功能不全血壓≥140/90mmHg；≥80歲的老年人收縮壓（SBP）≥160 mmHg，都需立即開始藥物降壓治療。
■ 老年高血壓降壓的目標值
① 65-79歲患者血壓應先降至＜150/90 mmHg，如能耐受可進一步降至140/90 mmHg；② ≥80歲高齡患者血壓應降至150/90 mmHg，但不低于130/60 mmHg；③ 多病共存者如SBP＜130 mmHg且耐受良好，不必回調血壓水平；④ 老年高血壓合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和腎功能不全者，血壓目標值＜140/90 mmHg；⑤ 合并冠心病者者應避免舒張壓（DBP）＜60 mmHg；⑥ 衰弱高齡老年人降壓則不宜過快、過低，要保證重要臟器供血。
■ 老年高血壓治療藥物選擇
① 利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻斷劑（ARB）均可作為一線降壓藥物；② α受體阻滯劑可輔助用于伴良性前列腺增生或難治性高血壓患者；③ 單一藥物起始治療適用于血壓＜160/100 mmHg、SBP150-179 mmHg/DBP＜60 mmHg和危險分層屬于中危者；④ 起始聯合治療適用于血壓≥160/100 mmHg、SBP＞180 mmHg/DBP＜60mmHg、血壓高于目標值20/10 mmHg和危險分層屬于高危者；⑤ 多數患者需要使用2種以上降壓藥物，需要加入第3種藥物的選擇：利尿劑、CCB、ACEI或ARB。
■ 老年單純收縮期高血壓（ISH）的藥物治療
ISH是指SBP≥140 mmHg及DBP＜90 mmHg，占老年高血壓人群半數以上，是人群中最常見的高血壓亞型。老年高血壓治療在強調降壓達標的同時，應避免過度降低舒張壓，若患者DBP＜60 mmHg時需處理根據SBP水平：① SBP＜150 mmHg時不需要使用藥物治療；② SBP150-179 mmHg時使用小劑量降壓藥；③ SBP≥180 mmHg時需使用利尿劑、CCB、ACEI或ARB等降壓藥，并密切觀察血壓變化。
腦卒中
■ 降壓治療作為腦卒中的二級預防，結果不一致
系統評價結果表明降壓治療使腦卒中復發風險顯著降低22%。中國研究結果表示，降壓治療對腦血管病患者二級預防有效，可明顯降低腦卒中再發風險，對缺血性腦卒中和出血性腦卒中均有益。
但是，也有研究表示并未發現降壓治療組主要終點（包括復發性卒中）有顯著降低。此外，對于癥狀性顱內動脈狹窄的患者，單純的強化內科治療較強化內科治療聯合治療的預后更好。
■ 病情穩定的腦卒中患者的降壓治療
綜合考慮藥物、腦卒中特點和患者個體化等3方面的因素，來選擇降壓藥物種類和劑量，降壓目標值一般需降至＜140/90 mmHg；顱內大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率為70%-99%）所致缺血性卒中或短暫性腦缺血發作者，血壓目標值為＜140/90 mmHg。
■ 急性腦卒中的血壓處理
急性期如何降壓尚存在爭議。新的臨床試驗結果表明，將SBP目標值定在110-139 mmHg，與140-179 mmHg相比，死亡和殘疾終點事件未明顯下降。對于急性缺血性卒中準備溶栓者血壓應控制在＜180/110 mmHg。
■ 缺血性腦卒中后24小時內血壓處理
應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓升高等情況，若血壓持續升高，SBP≥200 mmHg或DBP≥110 mmHg，或伴嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，建議進行降壓治療，可選擇拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。
冠心病
■ 冠心病降壓治療的血壓目標水平
血壓在115/75 mmHg至180/115 mmHg范圍內，冠心病風險呈持續上升趨勢，每增加20/10 mmHg危險則增加一倍。更低的血壓水平（＜130/80 mmHg）可能會帶來更多獲益，但綜合現有證據，目前仍然推薦降壓目標為140/90 mmHg。
應根據患者年齡、DBP水平、冠脈病變的嚴重程度及其他合并癥情況，酌情處理、個體化用藥，對于高齡、存在冠脈嚴重狹窄病變及DBP過低（＜60 mmHg），血壓不宜降的過低。
■ 穩定性心絞痛降壓藥物選擇
β受體阻滯劑、非二氫砒啶類CCB可以降低心肌氧耗量、減少心絞痛發作，推薦為首選藥物。對于血壓控制不理想者，可以聯合使用長效二氫砒啶類CCB、RAAS阻滯劑及利尿劑。
■ 非ST段抬高急性冠脈綜合征降壓藥物選擇
惡化的勞力性心絞痛仍以β受體阻滯劑、非二氫砒啶類CCB可以作為首選藥物，效果不理想時，可聯合使用長效二氫砒啶類CCB、RAAS阻滯劑及利尿劑。考慮血管痙攣因素存在時，應避免大劑量使用β受體阻滯劑，以免誘發冠脈痙攣。
■ 急性ST抬高心肌梗死的降壓藥物選擇
β受體阻滯劑如無禁忌癥應早期使用，減少梗死面積、降低惡性心律失常發生風險，心梗后長期使用β受體阻滯劑可明顯改善遠期雨后；RAAS阻滯劑如無禁忌癥、血流動力學穩定亦應盡早使用，可減少梗死面積、改善心梗后左室重構、改善左室功能，心梗后長期應用可以改善畫著預后；血壓控制不理想時，可以聯合使用CCB或利尿劑。
慢性腎臟疾病（CKD）
常用的ACEI、ARB、CCB、β受體阻滯劑、利尿劑5類降壓藥物，α受體阻滯劑原則上也可以應用。
? ACEI和ARB有降壓作用。ACEI和ARB有降壓作用，還有降低蛋白尿、延緩腎功能減退，改善CKD患者腎臟預后等治療效果。初始降壓應包含ACEI或ARB，可以單獨或聯合其他降壓藥，但兩藥不合用。需監測血鉀和腎功能，必要時調整劑量或停用。
? CCB。二氫砒啶類和非二氫砒啶類CCB都可以應用，其腎臟保護能力主要依賴降壓作用。
? 利尿劑。腎小球濾過率（GFR）＞30ml/min/1.73m2（CKD1-3期）患者，適用噻嗪利尿劑；GFR＜30ml/min/1.73m2（CKD4-5期）患者，可用袢利尿劑。利尿劑宜低劑量應用，以免導致血容量不足、低血壓或GFR下降；避免低血鉀和其他電解質紊亂。保鉀利尿劑包括醛固酮拮抗劑和非醛固酮拮抗劑、利尿效果差，很少單獨用，需警惕高鉀血癥，腎功能明顯損害者慎用。
? β受體阻滯劑。CKD有不同程度交感神經功能亢進，是影響心血管功能的原因之一，也是加速CKD發展的重要因素，該藥對抗交感神經系統過度激活而發揮降壓作用，可應用于不同時期的CKD。
? 其他降壓藥：α1受體阻滯劑、中樞α受體激動劑均可酌情與其他降壓藥物聯用。
糖尿病
ASH強調高血壓伴糖尿病治療重點應同時降低血壓和控制蛋白尿，ADVANCE研究后隨訪6年的結果表明，結果表明高血壓合并糖尿病患者早期降壓達標可以給患者帶來長期獲益。
■ 高血壓伴糖尿病啟動降壓治療的血壓水平
SBP在130-139 mmHg或DBP在80-90 mmHg者，可進行＜3個月的非藥物治療，如血壓不能達標應啟動藥物治療；血壓≥140/90mmHg者，應立即開始藥物治療，血壓達標常需≥2種藥物聯用；伴微蛋白尿者應立即開始藥物治療，首選ACEI或ARB，對腎臟和糖脂代謝有益。
■ 高血壓伴糖尿病藥物的選擇和應用
如需聯合用藥，應以ACEI或ARB為基礎，可加用利尿劑或二氫砒啶類鈣CCB；合并心絞痛者可加用β受體阻滯劑，有前列腺肥大且血壓控制不佳者可使用α受體阻滯劑；利尿劑和β受體阻滯劑宜小劑量使用，反復低血糖發作者慎用β受體阻滯劑，以免掩蓋低血糖癥狀；合并高尿酸血癥患者慎用利尿劑。
難治性高血壓
難治性高血壓是指在改善生活方式基礎上用了可耐受的足量且合理的3種降壓藥（包括一種噻嗪類利尿劑）至少治療4周后，診室和診室外血壓值仍高于目標值或至少需要4種藥物才能使血壓達標。
確診為難治性高血壓常需配合采用診室外血壓測量（家庭血壓測量及動態血壓監測），以排除白大衣血壓效應及假性高血壓。此外，臨床醫生應積極尋找影響血壓控制不良的原因和并存的疾病因素。
■ 處理原則
① 轉至高血壓專科醫生處治療；
②進行診室血壓外的多種測量方法（家庭血壓測量及動態血壓監測）；
③盡量消除不良因素，主要有肥胖、代謝紊亂、鈉鹽攝入過多等不良生活習慣等；
④調整降壓聯合方案，首先檢查方案組成是否合理，選擇常規劑量的RASS抑制劑+CCB+噻嗪類利尿劑，酌情增加劑量至全劑量。
⑤效果仍不理想時加用第4種降壓藥，可在螺內酯、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑或交感神經抑制劑中選擇。
⑥新型降壓治療，包括經皮射頻消融導管、腎臟去交感神經術、頸動脈處壓力反射刺激療法等，但尚處于治療評估階段，不推薦常規應用。
