正文
眾多研究認(rèn)為，不良生活方式與慢病、腫瘤的發(fā)病密不可分，其已成為影響人類健康和壽命的首要因素，遠(yuǎn)超生物學(xué)因素[1-3] 。傳統(tǒng)基本醫(yī)療主要集中在與診療直接相關(guān)的領(lǐng)域，極易忽視影響疾病最終轉(zhuǎn)歸的生活方式因素[4, 5] 。生活方式因素包括：環(huán)境、情緒、飲食、睡眠、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)等。在此流行病學(xué)特點(diǎn)下，全程醫(yī)學(xué)管理的理念不斷被中國(guó)學(xué)者接納和應(yīng)用。石漢平教授提出，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)不是支持而是一線療法[5] 。胡大一教授也從人類進(jìn)化的角度闡述了失配性疾病[6] 、慢性非傳染性疾病的根源，提出了運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理、戒煙和藥物五大處方，并提出，通過(guò)改變生活方式，可以逆轉(zhuǎn)或明顯改善慢性疾病狀態(tài)，同時(shí)降低個(gè)人衛(wèi)生支出。因此，加快轉(zhuǎn)變醫(yī)護(hù)人員診療理念，重視生活方式管理在疾病治療及預(yù)防中的重要作用，改善疾病轉(zhuǎn)歸是當(dāng)下實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略的核心點(diǎn)之一[7, 8] 。
腫瘤（慢病）生活方式全程醫(yī)學(xué)管理[Medical Supervision For Cancer（Chronic Diseases）Patients’ Healthy Lifestyle，MCL] 是北美美睿健康公司集美國(guó)慢病生活方式管理一線療法（First line therapy，F(xiàn)LT）、加拿大腫瘤預(yù)康復(fù)項(xiàng)目（Presurgery Period On Project，POP）、中國(guó)腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法（Cancer Nutrition Therapy，CNT）和加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）為一體的，系統(tǒng)的、科學(xué)的、適合中國(guó)人的生活方式醫(yī)學(xué)和療法。MCL 主要從四個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)，即飲食、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)和心理，可以在病程的任何階段切入，并為患者提供全程的定制化醫(yī)學(xué)服務(wù)。本研究探討 MCL 對(duì)腫瘤患者術(shù)后康復(fù)的影響。
資料與方法
1.1 病例選擇及一般資料
選取 2017 年 4 月至 2018 年 10 月間在內(nèi)江市第二人民醫(yī)院就診的圍術(shù)期實(shí)體腫瘤患者 50 例，包括肺癌 6 例、乳腺癌 8 例、直腸腺癌 4 例、原發(fā)性肝癌 6 例、升結(jié)腸腺癌 2 例、胰腺癌 4 例、胃癌 8 例、食管鱗癌 4 例、前列腺癌伴骨轉(zhuǎn)移 2 例、骨肉瘤 2 例、小腸間質(zhì)瘤 2 例、胸腺瘤 2 例，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組。25 例干預(yù)組患者接受腫瘤營(yíng)養(yǎng)中心 MCL 管理，25 例疾病診療背景相同的腫瘤患者作常規(guī)處理。干預(yù)組，男性患者 16 例，女性患者 9 例，年齡 30~85 歲，平均年齡（57.25±5.77）歲。對(duì)照組，男性患者 15 例，女性患者10例，年齡20~85歲，平均年齡（58.42±4.85）歲。兩組患者均經(jīng)相應(yīng)的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，且兩組患者間性別、年齡及分期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 干預(yù)組
在圍術(shù)期（術(shù)前 4 天，術(shù)后 15 天）接受 MCL，根據(jù)患者飲食結(jié)構(gòu)、營(yíng)養(yǎng)情況，制定以口服活性乳清蛋白制劑、短肽全營(yíng)養(yǎng)素、益生菌為主的營(yíng)養(yǎng)方案，以營(yíng)養(yǎng)教育、清流食、流食、半流食、軟食、普食過(guò)度指導(dǎo)為主的飲食方案，以呼吸訓(xùn)練、術(shù)后康復(fù)為主的運(yùn)動(dòng)方案，以壓力管理、情緒疏導(dǎo)為主的心理方案。針對(duì)院內(nèi)管理患者，由醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師和腫瘤康復(fù)管理師實(shí)行日查房制度，及時(shí)跟進(jìn)患者生活方式改進(jìn)情況，并對(duì)患者和家屬進(jìn)行生活方式管理宣教。術(shù)前 4 天及術(shù)后 15 天進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)調(diào)查、實(shí)驗(yàn)室檢查、KPS 評(píng)分和生活質(zhì)量分析（EORTC QOL~C30 評(píng)分）。其中營(yíng)養(yǎng)調(diào)查包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，分別使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（nutrition risk screening，NRS 2002）和患者主觀整體評(píng)估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）。院外管理的患者，腫瘤康復(fù)管理師每周進(jìn)行 1~2 次電話或微信隨訪，詢問(wèn)生活方式轉(zhuǎn)變的落實(shí)情況，并督促患者按時(shí)復(fù)診。
1.2.2 對(duì)照組
圍術(shù)期間進(jìn)行常規(guī)診療和護(hù)理，住院期間行營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查采用 NRS 2002，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估采用 PG-SGA）、實(shí)驗(yàn)室檢查、KPS 評(píng)分和生活質(zhì)量分析（EORTC QOL-C30 評(píng)分）。
1.3 觀察指標(biāo)
1.3.1 住院時(shí)間
監(jiān)測(cè)記錄兩組患者以手術(shù)為目的的住院時(shí)間，排除放化療等對(duì)住院時(shí)間造成的影響。
1.3.2 營(yíng)養(yǎng)調(diào)查情況
監(jiān)測(cè)記錄兩組患者住院期間PG-SGA 和 NRS 2002 評(píng)分情況。
1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥情況
監(jiān)測(cè)記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，包括感染、營(yíng)養(yǎng)不良等與原發(fā)疾病相關(guān)的特異性并發(fā)癥。
1.3.4 生活質(zhì)量評(píng)估
監(jiān)測(cè)記錄兩組患者住院期間生活質(zhì)量變化情況。
1.3.5 實(shí)驗(yàn)室檢查
監(jiān)測(cè)記錄兩組患者住院期間主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化情況，包括白細(xì)胞（leukocyte）、淋巴細(xì)胞（lymphocyte）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板（platelet，PLT）、總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，Alb）、前白蛋白（prealbumin，PA）等。排除升白、靜脈輸注人血白蛋白等對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果有影響的臨床處理因素。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)，正態(tài)分布分析采用 Shapiro Wilk 檢驗(yàn)，方差齊性分析采用 Levene 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用 χ 2 檢驗(yàn)，以 P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
結(jié)果
2.1住院時(shí)間
干預(yù)組平均住院時(shí)間（19.17±6.69）天，對(duì)照組平均住院時(shí)間（23.63±8.84）天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜ 0.05（W 檢驗(yàn)，P ＞ 0.05，Levene 檢驗(yàn)，P ＞ 0.05）。說(shuō)明，MCL 可顯著降低腫瘤患者手術(shù)住院時(shí)間，見(jiàn)表 1。
2.2 術(shù)后并發(fā)癥
干預(yù)組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥 1 例，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥率 6 例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜ 0.05。提示，MCL 可降低腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥，見(jiàn)表 1。
2.3 營(yíng)養(yǎng)情況
手術(shù)前，干預(yù)組、對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)狀況無(wú)差異，P ＞ 0.05。手術(shù)后，NRS 2002 評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，干預(yù)組 PG-SGA 平均（3.78±2.30）分，對(duì)照組 PG-SGA平均（9.37±4.65）分，P＜0.05（W檢驗(yàn)，P ＞ 0.05，Levene 檢驗(yàn)，P ＞ 0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明 MCL 可一定程度上改善腫瘤患者手術(shù)期間營(yíng)養(yǎng)狀況，見(jiàn)表 2。
2.4 生活質(zhì)量
2.4.1 KPS 評(píng)分
手術(shù)前，干預(yù)組、對(duì)照組身體功能狀態(tài)無(wú)差異，P ＞ 0.05。手術(shù)后，干預(yù)組 KPS 評(píng)分（80.33±21.93）分，對(duì)照組平均（70.33±8.50）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜ 0.05（W 檢驗(yàn)，P ＞ 0.05，Levene 檢驗(yàn)，P ＞ 0.05）。提示 MCL 可改善腫瘤患者術(shù)后身體功能狀態(tài)。見(jiàn)表 3。
2.4.2 EORTC QOL-C30 評(píng)分
手術(shù)前，干預(yù)組與對(duì)照組生活質(zhì)量情況無(wú)差異，P ＞ 0.05。手術(shù)后，在情緒功能、惡心與嘔吐、食欲低下、失眠及腹瀉等領(lǐng)域差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 P ＜ 0.05（W 檢驗(yàn)，P ＞ 0.05，Levene 檢驗(yàn)，P ＞ 0.05），提示 MCL 可顯著改善腫瘤患者手術(shù)期情緒功能、惡心與嘔吐、食欲低下、失眠及腹瀉等功能癥狀，見(jiàn)表 3。
2.5 實(shí)驗(yàn)室檢查
手術(shù)前，干預(yù)組和對(duì)照組各實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＞ 0.05。手術(shù)后，干預(yù)組總蛋白（68.17±6.87）g/L，白蛋白（39.59±4.77）g/L，前白蛋白（106.80±20.66）g/L，對(duì)照組總蛋白（61.66±6.30）g/L，白蛋白（35.64±3.91）g/L，前白蛋白（116.72±12.93）g/L 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜ 0.05（W 檢驗(yàn)，P ＞ 0.05，Levene 檢驗(yàn)，P ＞0.05）。提示，MCL 全程醫(yī)學(xué)管理可顯著提升腫瘤患者手術(shù)期間總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平，見(jiàn)表 4。
2.6 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和 PG-SGA 評(píng)分相關(guān)性
對(duì)照組，PGSGA 評(píng)分與白蛋白、總蛋白、前白蛋白相關(guān)性分別為 -0.560、-0.639、-0.612，相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜ 0.05。MCL 組，PG-SGA 評(píng)分與白蛋白、總蛋白、前白蛋白相關(guān)性分別為-0.682、-0.703、-0.571，相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜ 0.05。提示，白蛋白、總蛋白和前白蛋白水平可預(yù)測(cè)圍術(shù)期腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況，見(jiàn)表 5。
討論
全程生活方式醫(yī)學(xué)管理是腫瘤臨床治療不可或缺的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，在腫瘤治療的不同時(shí)期應(yīng)采取與之相對(duì)應(yīng)的管理手段[9,10] 。本次干預(yù)組病人，平均圍術(shù)期管理時(shí)間為 30.17 天，中位管理時(shí)間為 25 天，隨訪至今均未出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)放化療耐受程度較好。并且干預(yù)組術(shù)后放化療出現(xiàn)Ⅱ度骨髓抑制情況 1 例，而對(duì)照組先后有 4 例患者出現(xiàn)Ⅱ度以上骨髓抑制，1 例出現(xiàn)再生障礙性貧血。因此，MCL 可成為影響臨床結(jié)局的因素。
腫瘤患者在圍術(shù)期接受以營(yíng)養(yǎng)為主導(dǎo)的綜合性醫(yī)學(xué)管理，可顯著改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況[11, 12]和加速康復(fù)[13-15] 。既往研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者根據(jù)腫瘤部位、分期、評(píng)估工具不同，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率在 40~80% 不等，平均 57.6% 的腫瘤患者合并存在營(yíng)養(yǎng)不良[16-18] 。在本研究中，52% 的患者存在營(yíng)養(yǎng)不良情況（PG-SGA 評(píng)分≥ 4，N=26），23 例營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生于消化系統(tǒng)腫瘤，3 例發(fā)生于非消化系統(tǒng)腫瘤，說(shuō)明消化系統(tǒng)腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高，這與既往研究結(jié)果具有一致性[19-21] 。兩組病人在手術(shù)治療前平均營(yíng)養(yǎng)狀況均為中度營(yíng)養(yǎng)不良（PG-SGA 4~8 分），手術(shù)后干預(yù)組平均營(yíng)養(yǎng)狀況為可疑營(yíng)養(yǎng)不良（PG-SGA 2~3分），對(duì)照組平均存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS 2002≥3分），且有重度營(yíng)養(yǎng)不良（PG-SGA≥9分）。進(jìn)而證實(shí)常規(guī)診療營(yíng)養(yǎng)治療率低，而 MCL 管理有助于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。
多項(xiàng)臨床研究證實(shí) PG-SGA 評(píng)分是評(píng)價(jià)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況的金標(biāo)準(zhǔn)[22] 。本研究發(fā)現(xiàn)，MCL 可以提升營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo) ALB、TP 和 PA，且 PG-SGA 評(píng)分和 ALB、TP、PA 相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明 ALB、TP 和 PA 在預(yù)測(cè)圍術(shù)期腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況方面具有一定效能。但也有報(bào)道認(rèn)為，ALB 和 PA 不能完全反應(yīng)患者營(yíng)養(yǎng)狀況，更可能是炎癥標(biāo)記物[23] 。因此，應(yīng)結(jié)合其他營(yíng)養(yǎng)評(píng)判指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀況，如 BMI、上臂圍（arm circumference，AC）、小腿圍（calf circumference，CC）等[24]。
鑒于腫瘤的復(fù)雜性，治愈率和生存率很難客觀反應(yīng)診療效率。因此，癌癥患者生命質(zhì)量研究逐漸成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域生命質(zhì)量研究的主流[25] 。20 世紀(jì) 80 年代，美國(guó)食品與藥物管理局（U.S.Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）已通過(guò)將生命質(zhì)量作為評(píng)價(jià)抗癌新藥必須項(xiàng)目的規(guī)定[26] 。此次采用的 EORTC QOL-C30 量表是歐洲癌癥研究與治療組織開(kāi)發(fā)的生命質(zhì)量測(cè)定量表，具有較好的可信度、效能及反應(yīng)度[27, 28] 。該量表在反映入院治療 3~4 周后生命質(zhì)量變化效能甚佳[28] 。通過(guò)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，MCL 組圍術(shù)期患者 KPS 評(píng)分高于常規(guī)診療患者，且對(duì)于情緒功能、惡心與嘔吐、食欲低下、失眠及腹瀉等癥狀的改善效果明顯好于對(duì)照組，但在其他領(lǐng)域方面沒(méi)有提升。其原因是多方面的，我們推測(cè)既有疾病因素本身的作用，又與全程醫(yī)學(xué)管理啟動(dòng)時(shí)機(jī)和時(shí)長(zhǎng)相關(guān)。同時(shí)，不同腫瘤類型也可表現(xiàn)出不同的生活質(zhì)量改善情況。今后可按腫瘤類型，采用更多特異性量表，以客觀、真實(shí)、完整地評(píng)定各類腫瘤患者生活質(zhì)量情況。
生活方式全程醫(yī)學(xué)管理是腫瘤常規(guī)醫(yī)療手段的重要補(bǔ)充和延伸。MCL 以口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（oral nutritional supplements，ONS）為切入點(diǎn)，通過(guò)應(yīng)用活性乳清蛋白（bioactive whey protein）——ABD活性因子、短肽全營(yíng)養(yǎng)素及益生菌等，能在短時(shí)間內(nèi)糾正腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況。尤其 ABD 活性因子，作為分離活性乳清蛋白，是全球唯一一款純天然谷胱甘肽 GSH 前體物營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑[29, 30] ，不僅有營(yíng)養(yǎng)治療的功效，還具有增強(qiáng)免疫儲(chǔ)備和多渠道靶向抗腫瘤的作用[31, 32] 。ABD 活性因子在臨床應(yīng)用過(guò)程中，尚有一些新的發(fā)現(xiàn)，例如抗疲勞、排痰、抗感染及輔助生殖等，均已成為未來(lái)研究的方向。
綜上所述，惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高，MCL 可作為臨床營(yíng)養(yǎng)治療手段，縮短患者手術(shù)住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提升血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平，同時(shí)改善患者情緒功能，減輕惡心與嘔吐、食欲低下、失眠及腹瀉癥狀。
參考文獻(xiàn)：（略）
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